Выживаемость больных в отдаленном послеоперационном периоде и риск осложнений

Общепринятым показателем результатов кардиохи­рургического вмешательства является выживаемость больных в отдаленном послеоперационном периоде или риск смерти на 1000 пациенто-лет. На разных сроках после катетерной баллонной митральной вальвулопластики умерли 10 человек или 1,3% на 1000 пациенто-лет.

Годы

Рис. 5. Актуарная кривая выживаемости после КБМВ

Глобальная актуарная пятилетняя выживаемость со­ставила 94,24%, девятилетняя - 90,44% (рис. 5). Максимальный риск смерти отмечен на 3 и 4 годах наблюдения (4,6% и 8,2% на 1000 пациенто-лет). Од­нако в целом десятилетняя выживаемость после ка­тетерной баллонной митральной вальвулопластики очень высокая. Причинами смерти были: острое на­рушение мозгового кровообращения - у пяти боль­ных; прогрессирующая сердечная недостаточность - у трех больных; одна больная умерла после опера­ции протезирования митрального клапана; смерть одной пациентки не была связана с кардиальными причинами. Все умершие пациенты имели исходно IV ФК сердечной недостаточности, у всех были выра­женные морфологические изменения митрального клапана и на момент рентгенохирургической опера­ции все они были старше 65 лет.

Системные тромбоэмболии

Годы

Рис. 6. Актуарная кривая больных, не имевших тромбоэмболий после КБМВ

Таблица 3. Сравнительная характеристика оперированных больных, перенесших тромбоэмболии после МКБВ

Примечание:1 включены больные с постоянной и пароксизмальной формой мерцательной аритмии

Системные тромбоэмболии, включая эмболии сосу­дов головного мозга, являются типичным осложне­нием митрального стеноза. В исследуемой группе тромбоэмболии перенесли девять пациентов, двое из них имели повторные эпизоды острого нарушения мозгового кровообращения после катетерной бал­лонной митральной вальвулопластики. Пятилетняя актуарная выживаемость без тромбоэмболий соста­вила 93,9%, девятилетняя - 88,6% (рис. 6). Риск тромбоэмболий практически не зависит от времени, прошедшего после вальвулопластики, и составляет 3,3-7,6% на 1000 пациенто-лет. Только у одного больного были купированы грубые неврологические последствия острого нарушения мозгового кровообращения. V трех больных длитель­ное время отмечались резидуальные явления невро­логического дефицита. Пять больных умерли от тромбоэмболии мозговых сосудов. Определению риска тромбоэмболий в отдаленном периоде после катетерной баллонной митральной вальвулопластики может способствовать сопостав­ление исходных данных пациентов (табл. 3). Возраст больных, перенесших позднее острое нару­шение мозгового кровообращения, на момент валь­вулопластики колебался от 46 до 60 лет (54,1±4,4 го­да). Моложе 50 лет были только три пациентки (43-47 лет). Все исходно имели признаки сердечной недостаточности Ш-1У ФК по ^НА. До катетерной
баллонной митральной вальвулопластики ни одна из пациенток не имела тромбоэмболических осложне­ний, а после операции ни одна из больных не полу­чала препараты, препятствующие тромбообразова - нию. Частота мерцательной аритмии у пациенток, позднее перенесших тромбоэмболии, достоверно выше (р

По нашему мнению это свидетельствует о том, что от­дельные показатели состояния митрального клапана и интегральные оценочные индексы позволяют не только определять степень риска и оценивать воз­можность успеха предстоящей рентгенохирургичес­кой операции, но и дают возможность прогнозиро­вать определенные типы осложнений в отдаленном послеоперационном периоде жизни пациента.

Рестеноз

Рестенозом принято считать уменьшение площади митрального отверстия на 50% от полученной в ре­зультате катетерной баллонной митральной вальву­лопластики или менее 1,5 см2. Рестеноз выявлен у 29 (16,3%) пациентов. Полученные данные свидетель­ствуют о том, что риск рестеноза максимально высок через 4-6 лет после рентгенохирургического вмеша­тельства. Второй пик формирования рестеноза при­ходится на более поздние сроки - 8-10 лет наблюде­ния (рис. 7).

Через пять лет после операции у 86,0% больных от­мечается хороший гемодинамический результат. Че­рез семь лет у 71,5% больных не было эхокардиогра - фических признаков рестеноза. Но к девятому году наблюдений только у 47,7% пациентов не сформиро­вался рестеноз. Следует заметить, что число больных, наблюдавшихся более семи лет, относительно неве­лико. Из общего числа осложнений после катетерной баллонной митральной вальвулопластики наиболее частым является развитие рестеноза (рис. 8). Важным показателем, характеризующим течение пос­леоперационного периода, является потребность в повторных операциях на митральном и других клапа­нах сердца (рис. 9).

Среди 179 наблюдавшихся больных повторно опе­рированы 26 (14,0%). Актуарная кривая количества больных без повторных операций показывает, что через пять лет 87% больных, а через девять лет не­многим более 50% больных не подвергались по­вторным операциям. Характер выполненных опера­ций, их количество и показания представлены в табл. 4.

Протезирование митрального клапана выполнено 16 больным. У десяти из них сформировался ресте­ноз, ставший причиной нарастания клиники порока и развития сердечной недостаточности. Среди четырех больных, оперированных по поводу митральной не­достаточности, были две пациентки, у которых выра­женная артифициальная недостаточность митраль­ного клапана развилась во время катетерной баллонной вальвулопластики. Эти больные были оперированы на первом году наблюдения. Еще у двух пациентов с исходно умеренными изменениями митрального клапана и отсутствием признаков рес­теноза левого атриовентрикулярного отверстия мит­ральная недостаточность 111-14 степени развилась как результат прогрессирования ревматизма.

Таблица 4. Характер операций, выполненных больным, ранее перенесшим катетерную баллонную митральную вальвулопластику

Годы

Рис. 7. Актуарная кривая уменьшения количества больных без признаков рестеноза

Годы

Рис. 8. Риск развития наиболее частых осложнений после катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Юды

Рис. 9. Актуарная кривая уменьшения количества больных, не имевших повторных операций на сердце

Одной пациентки в отдаленном периоде выявлен вторичный инфекционный эндокардит, потребовав­ший проведения операции протезирования митраль­ного клапана.

Одного больного через четыре года после катетер - ной баллонной митральной вальвулопластики по­явилась клиника стенокардии. При коронарогра- фии выявлены показания к аортокоронарному шунтированию. Сохранять митральный клапан в этой ситуации было признано нецелесообразным, хотя формальных эхокардиографических призна­ков рестеноза левого атриовентрикулярного отвер­стия у этого пациента также не было. Остальные операции выполнялись только по поводу митрального рестеноза. Десяти пациентам выполне­ны клапаносохраняющие операции: две закрытых митральных комиссуротомии и восемь операций ка - тетерной баллонной митральной вальвулопластики.

Заключение

Завершая анализ результатов применения катетерной баллонной вальвулопластики у больных ревматичес­ким митральным стенозом отметим, что, благодаря более физиологичному воздействию дилатирующего инструмента (баллонного катетера) на ткани мит­рального комплекса, малой общей травматичности рентгенохирургического вмешательства, ближайший послеоперационный период у больных, перенесших эту операцию, протекает легче. Больные быстрее пе­реходят к активному режиму, чем после всех извест­ных ранее способов кардиохирургического устране­ния порока сердца.

Анализ изменений гемодинамики и функционально­го класса сердечной недостаточности позволяет сде­лать вывод о хорошем и стабильном лечебном эф­фекте катетерной баллонной вальвулопластики в отдаленном периоде. Тромбоэмболические осложне­ния являются серьезной проблемой для больных с митральным стенозом, независимо от способов лече­ния - как терапевтических, так и всех видов хирурги­ческих. Актуарная выживаемость больных без тром - боэмболий у наших больных была 93,9% через пять лет и 88,6% через 9-11 лет.

В исследованиях, сравнивающих результаты комис­суротомии (в том числе открытой) с результатами ка­тетерной баллонной митральной вальвулопластики, достоверных отличий в частоте тромбоэмболических осложнений получено не было [32, 33]. При протезировании митрального клапана тромбоэм­болические осложнения являются самыми частыми и грозными. Для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных после катетерной баллонной митральной вальвулопластики, вероятно, достаточно приема антиагрегантов, которые не требуют контроля показателей свертывающей системы. Более того, по­казано, что КБМВ может быть выполнена больным с организованным тромбом левого предсердия (если он не локализуется на межпредсердной перегородке) без увеличения количества тромбоэмболических ос­ложнений в отдаленном периоде [34, 35]. Ни одно из хирургических вмешательств на мит­ральном клапане, выполняемых на сегодняшний день, не гарантирует от развития осложнений, кото­рые могут быть корригированы только повторной операцией. Однако если сравнить материальные за­траты, операционную травму, риск вмешательства, то преимущества катетерной баллонной митраль­ной вальвулопластики перед традиционными кар - диохирургическими вмешательствами представля­ются очевидными. Кроме того, после катетерных вмешательств не развивается спаечный процесс, ко­торый при повторных операциях ведет к значитель­ному повышению их риска.

Показания, по которым выполнялись повторные вме­шательства нашим больным, как правило, не выходи­ли за рамки рутинной кардиохирургической практи­ки и носили плановый характер. Наиболее частым осложнением катетерной баллон­ной митральной вальвулопластики является форми­рование рестеноза левого атриовентрикулярного от­верстия. В нескольких исследованиях приводится различная частота возникновения рестеноза - от 10% до 20% в сроки до 5 лет [33, 36, 37]. Уровень ре­стеноза в исследуемой нами группе составил 16,2%. Формирование рестеноза не обязательно совпадает с возобновлением клинических проявлений недос­таточности кровообращения, столь же выраженных, как и до катетерной баллонной вальвулопластики. Зависимость риска формирования рестеноза от вы­раженности морфологических изменений митраль­ного клапана отмечена многими исследователями. Пациенты с минимальными изменениями клапана являются идеальными кандидатами для катетерной баллонной вальвулопластики, поскольку именно в этой группе был достигнут наилучший результат, ко­торый сохранился практически без изменений на протяжении десятилетнего периода. В литературе обсуждается зависимость формирования рестеноза от площади митрального отверстия после баллонной вальвулопластики и от возраста. Влияние возраста на частоту возникновения рестеноза представляется опосредованным, поскольку, хотя мы не выявили статистически достоверных различий возраста паци­ентов в группах с различным индексом М/НкшБ и зна­чениями комплексной ранжированной оценки, про­слеживается отчетливая тенденция его увеличения по мере нарастания выраженности морфологичес­ких изменений в митральном клапане.

Площадь мит­рального отверстия, достигаемая после КБМВ, также зависит от морфологических изменений клапанного аппарата. Тем самым, у больных с малоизмененным клапаном имеется больший резерв площади. Возникновение рестеноза может быть связано с ак­тивностью ревматизма. Мы не выявили значитель­ных различий в частоте атак и качестве профилакти­ки ревматизма у больных без рестеноза и у тех, у кого он возникал. Однако вряд ли это может гово­рить об отсутствии влияния частоты ревматических атак на формирование рестеноза, поскольку далеко не всегда удается при помощи лабораторных тестов подтвердить активность ревматизма. Так у 44,9% па­циентов, которым мы выполнили катетерную баллон­ную вальвулопластику, в анамнезе не было ревмати­ческих атак. Кроме того, следует учитывать, что даже при хорошем непосредственном гемодинамическом результате КБМВ, кровоток через отверстие митраль­ного клапана остается турбулентным. Створки клапа­на могут повреждаться турбулентным током крови, что способствует их кальцификации и образованию новых комиссуральных сращений. Если у пациентов с малоизмененным клапаном после баллонной валь­вулопластики форма отверстия - округлая и крово­ток по своим характеристикам приближется к крово­току на здоровом клапане, то у пациентов с грубо измененными створками отверстие после баллонной вальвулопластики сохраняет щелевидную форму, а турбулентность потоков значительно больше, что хо­рошо видно при цветной допплерографии. Это может быть причиной более быстрого и более частого фор­мирования рестеноза.

По данным эхокардиографии устранение митраль­ного стеноза происходит, в основном, за счет раз­деления комиссур, разделения сросшихся хорд, увеличения гибкости и удлинения краев створок. У большинства больных II~III стадией порока по А. Н.Бакулеву и Е. А.Дамир, находившихся во II-III и даже в IV функциональных классах сердечной недо­статочности по NYHA, в результате операции были достигнуты хорошие непосредственные результаты, обеспечившие стойкое улучшение морфологических и гемодинамических характеристик митрального клапана и устойчивое улучшение состояния. Эти процессы были возможны, если сращения между хордами и створками не были резко фиброзированы, кальцинированы. Лучшие непосредственные резуль­таты достигнуты у больных с умереннным сужением клапанного отверстия, при умеренном фиброзе под - клапанных структур.

Повышение степени фиброза и кальциноза створок, длительное существование порока снижали вероят­ность достижения хороших результатов операции. Но и у этих групп больных также было достигнуто увеличение клапанного отверстия, снижение транс - вальвулярного градиента.

Эти же факторы, уменьшающие эффект рентгеноэн - доваскулярной операции, были причинами замедле­ния послеоперационной реабилитации, ухудшения отдаленных результатов операции.

Показания для проведения катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Полученные результаты позволяют рекомендовать катетерную баллонную вальвулопластику митраль­ного клапана при всех представленных формах сте­ноза, если порок не сопровождается выраженным нарушением запирательной функции клапана. При этом оптимальными кандидатами для рентгенохи - рургического вмешательства следует считать больных, не имеющих грубых изменений в створках клапана и подклапанных структурах, мерцательной аритмии. Применение катетерной баллонной вальвулоплас­тики у больных с рестенозом митрального клапана, атриомегалией, кальцинозом створок I—II степени, фиброзом подклапанных структур также может быть успешным, но должно сопровождаться дли­тельной и настойчивой противоревматической те­рапией из-за склонности таких больных к обостре­ниям ревмокардита.

Во всех остальных случаях (при кальцинозе клапана III и больших степеней, атриомегалии с мерцатель­ной аритмией) устранение сужения митрального кла­пана при помощи катетерной баллонной митральной вальвулопластики будет неполным, а эффект от про­изведенной операции непродолжительным. Поэтому такие операции следует рассматривать как паллиа­тивные, позволяющие подготовить больного к более радикальным вмешательствам. В целом катетерная баллонная митральная вальвуло- пластика приводит к значительному и стойкому улуч­шению гемодинамики, регрессу симптомов сердечной недостаточности и по эффективности и устойчивости отдаленного результата не уступает результатам не только закрытых, но и открытых комиссуротомий. Мы рассматриваем катетерную баллонную митральную вальвулопластику как этап в лечении ревматическо­го митрального стеноза, позволяющий на значитель­ное время отсрочить такую сложную и травматичную операцию как протезирование митрального клапана и, в конечном итоге, увеличить продолжительность жизни больных, страдающих этим пороком сердца. Наш опыт, подтверждаемый данными литературы, свидетельствует о том, что достоинства катетерной баллонной митральной вальвулопластики, ее пре­имущества перед другими клапаносберегающими операциями позволяют рекомендовать эту операцию для более широкого использования в лечении боль­ных ревматическим митральным стенозом.