Хирургическое лечение митрального стеноза у беременных

В шестидесятые-семидесятые годы двадцатого века хирургическая коррекция митрального стеноза стала распространенной операцией. Усовершенствование методики, инструментария, аппаратуры, анестезиоло­гического пособия уменьшили вероятность осложне­ний и сделали возможным применение этой опера­ции у беременных женщин. В 1961 году D. E. Harken и W. J. Taylor опубликовали литературные данные о 394 больных митральным стенозом, оперированных во время беременности. По данным этого обзора ма­теринская смертность составила 1,8%, а детская - 9% . В нашей стране наибольшим опытом лече­ния беременных, страдающих митральным стенозом, обладают С. Г. Белицкая и Л. В. Ванина [7, 10]. По данным С. Г. Белицкой материнская летальность пос­ле закрытой митральной комиссуротомии у беремен­ных с III—IV стадией митрального стеноза сведена к минимуму и составляет менее 1%. Перинатальная детская смертность - 3%.

Хирургическая коррекция митрального стеноза у бе­ременных радикально устраняет препятствие оттоку крови из левого предсердия и венозных отделов ма­лого круга кровообращения, улучшая работу сердца, оксигенацию крови и кровоснабжение плаценты. Проведение закрытой митральной комиссуротомии, по мнению С. Г. Белицкой, нежелательно при сроках беременности меньше 16 недель из-за опасности повреждающего влияния на плод и угрозы прерыва­ния беременности . Автор также не рекомендует назначать операцию на сердце при сроке беремен­ности 28-32 недели в связи со свойственным этому периоду максимумом гиперволемии, поскольку в этом случае оперированное сердце окажется в неблаго­приятных условиях повышенной нагрузки. Митраль­ная комиссуротомия считается абсолютно противо­показанной при подостром септическом эндокардите, при сочетании митрального стеноза с аортальным пороком, в особенности, с недостаточностью аор­тального клапана, так как значительно возрастающая после комиссуротомии нагрузка на левый желудочек может привести к его недостаточности.

Оптимальным сроком проведения митральной ко­миссуротомии считают 16-26 неделю беременности, когда закончен эмбриогенез, начала функциониро­вать плацента, и еще нет максимальной гиперволе­мии. При сроке беременности 17-28 недель выпол­няют закрытую митральную комиссуротомию в плановом порядке. В более поздние сроки - 37-39 недель, операцию на сердце производят одновре­менно с кесаревым сечением [15-19]. Ургентная за­крытая митральная комиссуротомия как средство не­отложной помощи может быть произведена на любом сроке беременности.

С точки зрения многих авторов показаниями и усло­виями для выполнения закрытой митральной комис­суротомии у беременных следует считать выражен­ные признаки застоя крови в малом круге кровообращения и явления нарастающей сердечной недостаточности, одинаково опасные как для матери, так и для плода. Основными из них являются:

1) отек легких, особенно возникший в первой поло­вине беременности, даже если его удалось купиро­вать медикаментозными средствами;

2) высокая легочная гипертензия с признаками пре - дотека легких как ситуация, потенциально опасная для развития отека легких;

3) нарастающее ортопноэ различной тяжести у боль­ных с III—IV стадией развития порока, свидетельст­вующее об усилении сердечной недостаточности;

4) кровохарканье, особенно повторное;

5) отсутствие эффекта от проводимой медикамен­тозной терапии у больных III—IV стадией развития порока;

6) пароксизмальная или постоянная форма мерца­тельной аритмии.

Исчезновение тахикардии, застоя крови в легких у матери и улучшение кислородного обмена на уровне фето-плацентарного барьера, отмечаемые более чем у 90% оперированных больных, способствуют тому, что частота прерывания беременности после хирур­гической коррекции митрального стеноза снижается до 4,2-5,6%. Но даже если хирург решается провес­ти операцию на сердце в условиях беременности, то не всегда ясно, как скоро наступит общее улучшение состояния матери после комиссуротомии, успеет ли организм плода восполнить обычное для таких ситуа­ций отставание в своем развитии. Роды без выключения потуг допускаются у тех жен­щин, которым хирургическая коррекция выполнена в первой половине беременности и при отсутствии признаков нарушения кровообращения ко времени родов. При возникновении послеоперационной мит­ральной недостаточности или, если к моменту родов после операции на сердце прошло менее трех меся­цев, родоразрешение проводят в щадящем режиме с выключением потуг и наложением акушерских щип­цов. К особенностям течения послеоперационного периода у больных, оперированных во время бере­менности, следует отнести анемию до 42-51% НЬ и гипопротеинемию до 5,6-6,2% (32,2% наблюдений), развитие многоводия в интервале 3-9 суток после операции (23% наблюдений), мерцательную арит­мию (8,57%), частое более выраженное нагрубание молочной железы на стороне послеоперационного рубца после родов, что создает условия для развития лактационного мастита в связи с затруднением опо­рожнения молочной железы и требует соответствую­щей профилактики. У детей, родившихся вскоре пос­ле выполнения операции на сердце у матери, часто отмечают выраженные признаки гипотрофии. Недостатки способов хирургической коррекции ревматического митрального стеноза в условиях бе­ременности на сегодня уже достаточно очевидны. Операционная травма грудной клетки, плевры, пери­карда и самого сердца, необходимость искусствен­ной вентиляции легких и, нередко, искусственного кровообращения, опасность инфицирования опера­ционной раны, развития эндокардита, а в случаях протезирования клапана - необходимость приема антикоагулянтов ставят перед хирургами и акушера­ми трудноразрешимые задачи. При этом нередко ре­шение принимается не в пользу сохранения бере­менности.