Туберкулез легких является наиболее частым проявлением туберкулеза у взрослых, инфицированных ВИЧ. Туберкулез может возникать на любой фазе развития ВИЧ-инфекции, а его клинические проявления четко соответствуют степени нарушения иммунного статуса пациента. На ранних этапах ВИЧ-инфекции, когда иммунный статус пациента нарушен лишь частично, туберкулезный процесс проявляется типичной для него картиной. Процесс поражает преимущественно верхние отделы легких, формируются каверны, и в целом туберкулез представляется таким же, как и в период до появления ВИЧ. По мере нарастания иммунодефицита проявления туберкулеза становятся все более атипичными. Появляются признаки, характерные для первичного периода туберкулезной инфекции, все более частыми становятся поражения внутригрудных лимфатических узлов, нижнедолевые локализации процесса, внелегочные и диссеминированные процессы [1\.
Диагноз туберкулеза легких
Клинические проявления Туберкулеза легких обычно остаются одинаковыми у больных с ВИЧ-инфекцией и без нее. Однако жалобы на кашель отмечаются реже, что может быть связано с менее частым развитием каверн, ослаблением воспалительных реакций и раздражения слизистой оболочки бронхов в результате снижения клеточного иммунитета . Точно так же более редкими становятся кровохарканья из-за слабой выраженности процессов казеозного некроза бронхиальных артерий у ВИЧ-инфицированных больных.
Кожные туберкулиновые тесты Имеют ограниченное значение при диагностике туберкулеза у взрослых, хотя они весьма информативны при изучении распространенности туберкулеза в обществе. При активном туберкулезе кожные реакции на туберкулин могут становиться отрицательными. Например, проведенное в Заире исследование туберкулеза у ВИЧ-инфицированных показало, что отрицательные реакции на туберкулин имели место всего у 8% больных при содержании СБ4-лимфоцитов в крови более 500 в 1 мкл, но частота их возрастала до 54% при содержании этих клеток ниже 200 в 1 мкл .
Бактериоскопия мазков мокроты Остается основополагающим методом диагностики туберкулеза, даже в районах со значительным распространением ВИЧ-инфекции. Систематические исследования, проведенные в районах Африки, расположенных к югу от Сахары, показали, что микобактерии в мазках мокроты обнаруживаются у большинства больных с сочетанной инфекцией. Тем не менее число случаев с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты среди больных туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ несколько выше, чем среди больных только туберкулезом [1, 4]. Кроме того, в мазках мокроты у ВИЧ-инфицированных больных обычно обнаруживают меньшее количество микобактерий, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов. Из-за этого кислотоустойчивые микобактерии могут остаться незамеченными, если не была просмотрена вся площадь мазка под микроскопом большим увеличением.
Рентгенография грудной клетки Должна проводиться всем больным при подозрении на туберкулез легких при отрицательных результатах бактериоскопии мазков мокроты и отсутствии эффекта от назначения антибиотиков широкого спектра действия. Бронхиты и пневмонии, вызванные Streptococcus Pneumoniae И Haemophilus Influenzae И другими обычными патогенами, весьма часто развиваются у ВИЧ-инфицированных лиц. Рентгенологических признаков, патогномоничных только для туберкулеза легких, не существует, хотя классическими ориентирами при этом заболевании остаются апикальное расположение процесса, формирование каверн, фиброзирование и сморщивание легкого, а также обызвествление. Подобная типичная картина наблюдается у ВИЧ-инфицированных больных с пока еще относительно сохраненным иммунитетом. По мере нарастания иммунодефицита картина изменений в легких становится все более атипичной. Инфильтративные изменения все чаще локализуются в нижних отделах легких, увеличиваются внутригрудные лимфатические узлы (рис. 9). Нередко рентгенологическая картина легких остается нормальной [ 1, 4]. Так, никаких изменений на рентгенограммах грудной клетки не было отмечено у 21% ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, наблюдавшихся в США. При этом все пациенты оставались бактериовыделите-лями по данным бактериоскопии и/или посева, а количество CD-4-лимфоци-тов в крови у них было ниже 200 в 1 мкл .
Нетуберкулезные заболевания легких у таких больных также могут проявляться как характерной, так и атипичной рентгенологической картиной. Это обстоятельство необходимо учитывать при дифференциальной диагностике, особенно у больных с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты. Наиболее частыми поражениями легких, напоминающими туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных, являются бактериальные пневмонии, пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, Саркома Капоши, грибковые инфекции и нокардиоз.
Внелегочный туберкулез
Основными проявлениями внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов становятся поражения лимфатических узлов, плеврит, перикардит и милиарный туберкулез [ 1, 4]. Дифференциальный диагноз внелегочных локализаций туберкулеза у ВИЧ-инфицированных обычно весьма сложен, в основном из-за скудости диагностических возможностей. Так, в Объединенной Республике Танзании лабораторное подтверждение диагноза внелегочного туберкулеза удалось получить всего у 18% больных .
Проявления внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-негативных лиц могут ничем не различаться. Однако туберкулезный лимфаденит в условиях ВИЧ-инфекции может в ряде случаев протекать остро, напоминая острую гнойную бактериальную инфекцию. Диагноз в таких ситуациях облегчается при проведении пункции с аспирацией, при осмотре биопсированных узлов на присутствие в них макроскопически видимых участков казеозного некроза, прямой бактериоскопии мазков с поверхности разреза. Цереброспинальная жидкость при туберкулезном менингите у ВИЧ-инфицированных может оставаться совершенно нормальной. Особенно труден диагноз диссеми-нированных форм туберкулеза. Например, скудную симптоматику диссемини-рованного туберкулеза отметили у 44% больных, наблюдавшихся в Кот-д'Иву-аре и диагностированных только при аутопсии [ 7]. Циркуляция микобактерий туберкулеза в токе крови может отмечаться как нередкий признак. Обычно у таких больных отмечают также кашель и почти в половине всех случаев — изменения на рентгенограммах грудной клетки [8—10]. Туберкулезный перикардит относится к нередким поражениям у ВИЧ-инфицированных, его диагностике помогает характерная деформация срединной тени на рентгенограммах грудной клетки.
Диагностика туберкулеза у детей
Туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных детей является такой же частой патологией, как и у взрослых. Диагноз туберкулеза у детей в возрасте до 4 лет всегда был труден, а присоединение ВИЧ-инфекции еще более увеличивает эти трудности. Кожная анергия у детей с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции наблюдается очень часто, поэтому диагноз туберкулеза в большинстве случаев приходится ставить на основании неспецифических клинических и рентгенологических признаков. Трудности дифференциальной диагностики туберкулеза легких и других легочных заболеваний у детей с ВИЧ-инфекцией приводит к частой гипердиагностике туберкулеза во многих районах.
Дополнительные трудности диагностики
Возникновение ВИЧ существенно затруднило диагностику туберкулеза. Ошибочный диагноз туберкулеза стал чаще встречаться у больных, страдающих от других инфекций, связанных с вызванными ВИЧ нарушениями. Возможности разрешить или хотя бы очертить эту важную проблему весьма невелики. Однако число ложноположительных диагнозов туберкулеза составляет лишь малую часть всех регистрируемых случаев туберкулеза, что не опровергает громадного нарастания показателей туберкулеза в районах, эндемичных по ВИЧ-инфекции. Исследование мазков мокроты остается краеугольным камнем диагностики, позволяя идентифицировать больных, являющихся источниками распространения туберкулеза.
Оставить отзыв
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.