Что представляет собой медицинское, социальное и экономическое бремя, связанное с туберкулезом?

Последствия туберкулеза в социальном плане огромны. Каждый третий из про­живающих в мире людей инфицирован туберкулезом, что составляет в общей сложности 2 млрд человек. По глобальным оценкам болезней, связанных с ту­беркулезом, за 1997 г. 8 млн человек ежегодно заболевают активными формами туберкулеза и около 2 млн умирают от этого заболевания .

Туберкулез составляет 2,5% всех случаев заболевания в мире , он являет­ся самой распространенной причиной смерти молодых женщин, унося их жиз­ни чаще, чем все причины материнской смертности. Как показано на рис. 18, туберкулез в настоящее время стоит на седьмом месте среди причин смерти в мире и, если не будут предприняты интенсивные усилия, сохранит это место до 2020 г., несмотря на прогнозы значительного снижения заболеваемости дру­гими инфекционными болезнями .

Эпидемия ВИЧ-инфекции повысила опасность заболевания туберкулезом . Страны со значительной распространенностью этой инфекции, особенно распо­ложенные к югу от Сахары, стали свидетелями резкого увеличения случаев тубер­кулеза, заболеваемость которым уже в 1990-х годах возросла в них в 2—4 раза .

Проблема лекарственной устойчивости, приобретающая все возрастаю­щее значение во многих странах, стала следствием плохой организации лече­ния. Плохоочерченные программы борьбы с туберкулезом, нерегулярное обеспечение лекарственными средствами, неконтролируемый прием проти­вотуберкулезных препаратов, прежде всего в частном секторе, — все это при­вело к нарастанию частоты лекарственной устойчивости. Эту негативную тенденцию можно предотвратить при эффективном использовании страте­гии DOTS. ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулезом и заболева­ниями легких (IUATLD) провели глобальный обзор о лекарственной устойчи­вости в 35 странах мира за период с 1994 по 1997 г. [6, 7]. По данным этого об­зора, устойчивость хотя бы к одному из противотуберкулезных препаратов имела место у 9,9% больных с впервые выявленным активным туберкулезом. Множественная лекарственная устойчивость (т. е. устойчивость по меньшей мере к изониазиду и рифампицину) отмечена в 1,4% случаев. Согласно сведе­

ниям, приведенным во втором глобальном обзоре, опубликованном в 2000 г., эти показатели оставались стабильными. Так, устойчивость хотя бы к одному из противотуберкулезных препаратов обнаружена в 10,7% новых случаев за­болевания, а множественная — в 1%. Эти доклады подтвердили тот факт, что именно предшествовавшая противотуберкулезная химиотерапия является ве­дущей причиной развития лекарственной устойчивости. Действительно, ус­тойчивость хотя бы к одному препарату отмечена у 23,3%, а множественная — у 9,3% ранее лечившихся больных туберкулезом . Именно лекарственная устойчивость снижает эффективность стандартных схем химиотерапии, реко­мендованных ВОЗ. Неэффективное лечение при множественной лекарствен­ной устойчивости отмечается в 15 раз чаще, чем при сохранении лекарствен­ной чувствительности .

Туберкулез препятствует социально-экономическому развитию. Более 75% больных туберкулезом — это люди в экономически наиболее продуктивном возрасте (15—54 года) . Около 95% всех больных туберкулезом и 99% умер­ших от этого заболевания являются жителями развивающихся стран, преиму­щественно стран Африки, расположенных к югу от Сахары, и Юго-Восточной Азии. В двадцати трех странах наблюдается более 80% всех случаев туберкуле­за. Эти же страны характеризуются наиболее высокими семейными затратами, связанными с туберкулезом (табл. 55).

Так называемые прямые затраты на диагностику и на лечение весьма значи­тельны для бедных семей, однако наибольшие экономические потери связаны с «непрямыми» затратами. К числу последних относятся потеря работы, проезд в лечебные учреждения, продажа имущества для оплаты связанных с лечением услуг, стоимость похорон, но преимущественно это утрата трудоспособности из-за болезни и преждевременной смерти. По данным исследования в Уганде, заболевание туберкулезом привело к снижению производительности труда у 95% всех фермеров, а 80% служащих вынуждены были прекратить работу . Обзор исследований по экономическим аспектам туберкулеза установил, что за­болевание взрослого человека приводит к потере в среднем 3—4 мес рабочего времени и соответственно к снижению годового семейного бюджета на 20—30%. Смерть больного снижает доходы семьи в среднем на период в 15 лет .

Связь между туберкулезом и бедностью имеет сложный характер, посколь­ку заболевание доводит до бедности тех, кто страдает туберкулезом, а эпидемии усугубляют социально-экономические трудности. Бедность в условиях перена­селенных жилищ повышает опасность заражения туберкулезом, а неполноцен­ное питание способствует переходу латентной туберкулезной инфекции в ак­тивную форму заболевания. Распад Советского Союза в начале 1990-х годов с последующим падением экономики, разрушением системы здравоохранения и социальной поддержки привели к быстрому росту туберкулеза. Частота этого заболевания возрастала ежегодно на 7% в Российской Федерации, Украине и других странах бывшего СССР . Трехлетний период экономических труд­ностей и продовольственных лишений на Кубе вызвал резкое повышение (на 24% в год) числа зарегистрированных случаев туберкулеза [ 16]. Потребовались усиленные программы по предотвращению распространения туберкулеза, по­зволившие возобновить снижение заболеваемости.

В некоторых социумах имеют место негативные социальные последствия туберкулеза, такие, как «стигма», особенно тягостные для женщин. Сведения об этом заболевании ограничивают возможность создать семью, устроиться на работу и нередко приводят даже к разводу. Исследование, проведенное в Индии, показало, что 15% заболевших туберкулезом женщин (эквивалент­но 100 000 женщин в стране в год) вынуждены уходить из своей семьи .

Отрицательное влияние туберкулеза распространяется также на следующее поколение, поскольку бедность родителей отрицательно воздействует и на де­тей. По данным того же самого исследования в Индии, около 8% сельских и 13% городских детей (эквивалентно 300 000 человек в стране) вынуждены бы­ли прекратить школьное обучение, когда родители (обычно отец) заболевали туберкулезом. Другим длительным последствием туберкулеза становится не­платежеспособность. Упомянутое выше исследование в Индии показало, что 2/3 семей были втянуты в долги, чтобы оплатить расходы на лечение. Средний семейный долг был равен 59 долл. США, что эквивалентно 12% годового се­мейного дохода. Таким образом, продолжающееся распространение туберкуле­за обрекает и следующее поколение на риск заболевания и смерти от этой ин­фекции, которой можно избежать.