Нозокомиальная трансмиссия — это передача микобактерий туберкулеза от больного активной формой заболевания другому больному или медицинскому работнику, имеющая место в лечебном учреждении. Значительные вспышки туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью наблюдались в США в конце 1980-х и в начале 1990-х годов [1—5]. Их исследование показало, что причиной трансмиссии стали поздняя диагностика активного туберкулеза, задержка с началом противотуберкулезной химиотерапии, а также явная недостаточность противоэпидемических мероприятий. Кроме того, многие из заболевших были инфицированы ВИЧ, что определило их высокую смертность. У ВИЧ-инфицированных лиц, контактировавших с больными туберкулезом и инфицировавшихся микобактериями туберкулеза, может наблюдаться быстрое прогрессирование процесса и развитие активного туберкулеза. Задержка диагностики и лечения туберкулеза способствует дальнейшей трансмиссии и неблагоприятному исходу болезни.
Несколько исследований, проведенных в Африке, Южной Америке и Азии, продемонстрировали нарастание опасности нозокомиальной трансмиссии микобактерий туберкулеза для сотрудников лечебных учреждений этих регионов [6—12]. К их числу относились медицинские сестры, врачи, студенты средних и высших медицинских учебных заведений, а также работники лабораторий. Опасность была наиболее высокой среди тех, кто контактировал с больным наиболее тесно и продолжительно. Исследования также подтвердили, что опасность трансмиссии достигает максимального уровня в период до постановки диагноза туберкулеза и начала его лечения.
Трансмиссия микобактерий туберкулеза может быть предотвращена или снижена при проведении определенных противоэпидемических мероприятий . Выделяют три уровня подобного контроля:
— административный контроль, позволяющий снизить экспозицию больных и медицинских работников к микобактериям туберкулеза;
— мероприятия в окружающей обстановке, позволяющие снизить концентрацию микобактерий в воздухе;
— персональные средства респираторной защиты, предохраняющие сотрудников в определенных условиях, когда содержание микобактерий не удается снизить с помощью административных мер и при улучшении окружающей обстановки.
Административный контроль имеет доминирующее значение, без его хорошей организации оба других метода утрачивают свое значение.
Программы борьбы с туберкулезом должны уделять особое внимание именно методам административного контроля, эти методы должны соблюдаться во всех лечебных учреждениях, имеющих достаточные возможности для облегчения ранней диагностики туберкулеза и его лечения. Туберкулез должен быть заподозрен у всех пациентов с симптомами этого заболевания или подверженных повышенному риску его развития. Возникновение подобного предположения служит основанием для проведения соответствующего диагностического исследования, результаты которого должны незамедлительно сообщаться врачу для проведения необходимого лечения. Обязательное условие состоит в непосредственном наблюдении за приемом противотуберкулезных препаратов, а также в обеспечении продолжительного и полного курса химиотерапии после выписки из стационара. Это позволит предотвратить рецидивы туберкулеза и последующие повторные госпитализации.
Дополнительные способы административного контроля, рекомендованные для всех учреждений, могут быть следующими:
— оценка опасности распространения инфекции на разных участках;
— разработка плана борьбы с инфекцией;
— ознакомление медицинского персонала с особенностями туберкулеза, его распространением, а также с ролью противоэпидемических мероприятий, снижающих роль трансмиссии инфекции;
— обучение пациентов необходимости прикрывать свой рот во время кашля;
— сбор мокроты в хорошо вентилируемых помещениях;
— обслуживание пациентов с подозрением на туберкулез вне очереди в амбулаторных учреждениях, чтобы снизить экспозицию в местах ожидания;
— снижение экспозиции в лаборатории.
Все указанные мероприятия должны контролироваться и периодически оцениваться.
Проведение дополнительных мероприятий рекомендовано для учреждений специализированного уровня. Одним из эффективных способов снизить опасность распространения инфекции в таких учреждениях является лечение больных туберкулезом в амбулаторных условиях. Второй способ — это максимально ранняя выписка таких больных или недопущение их госпитализации вообще. Госпитализации можно избежать, если выявленного больного незамедлительно направить в противотуберкулезное учреждение амбулаторного типа. Если же госпитализация неизбежна, то инфекционного больного следует поместить в отдельную палату, в изолятор или (в идеале) в отдельное здание. Это позволит снизить трансмиссию инфекции, особенно при одновременном выполнении мер административного контроля по ранней диагностике и лечению. Оптимальное решение для крупных лечебных учреждений состоит в выделении двух палат в отдельном здании, одной — для больных с подозрением на туберкулез и другой — для лечения больных туберкулезом. Истинная изоляция вряд ли может быть достигнута из-за сложности и дороговизны необходимого инженерного обеспечения. Политика и сама процедура внедрения, а также завершения изоляции (сепарации) еще должна быть разработана и оценена. Необходимо обратить внимание на получение и накопление сведений о сотрудниках лечебных учреждений с установленным диагнозом туберкулеза, а также на информацию о факторах риска.
Мероприятия по улучшению окружающей обстановки наиболее приемлемы для специализированных учреждений. Они проводятся в местах пребывания больных туберкулезом с целью удаления и уменьшения загрязнителей воздуха, содержащих микобактерии туберкулеза. Наиболее простой и недорогой из этих способов — вентиляция через открытые окна. Естественно, данный способ невыполним в условиях определенного климата. Можно контролировать направление воздушных потоков, для того чтобы предотвратить попадание воздуха из палат больных туберкулезом в другие отделения лечебного учреждения. Однако это требует более дорогого оборудования типа оконных вентиляторов или отсасывающей вентиляционной системы. Ультрафиолетовое бактерицидное облучение способно санировать воздух, убивая находящихся в нем микобактерий туберкулеза. Лампы ультрафиолетового облучения обычно устанавливают под потолком. При этом облучается воздух верхней половины помещения, но не затрагиваются сотрудники и пациенты, находящиеся в нижней части помещения. Эффективность подобного облучения будет достигнута только при хорошо налаженной циркуляции воздуха в таких помещениях. Высокая влажность может снизить эффективность данного метода, кроме того, необходимы меры осторожности и контроль безопасности облучающих устройств [ 13].
Респираторы представляют собой специальные маски, изготовленные из материала, отфильтровывающего (с эффективностью 95%) частицы диаметром 0,3 мкм. Персональная респираторная защита имеет меньше достоинств, чем методы административного контроля и очищения воздуха. Однако в специализированных учреждениях респираторы могут использоваться в качестве дополнения к методам административного контроля и очищения воздуха, преимущественно в зонах наиболее высокого риска, таких, как изоляторы, кабинеты бронхоскопии, индуцирования отхождения мокроты, спирометрии и помещения для проведения аутопсий.
Наиболее важное значение имеет соблюдение указанных мер предосторожности в местах скопления ВИЧ-инфицированных. Быстрое распространение туберкулеза в палатах для больных СПИДом происходит особенно быстро даже без дополнительной трансмиссии туберкулеза. Работники здравоохранения, инфицированные ВИЧ, подвержены опасности заболевания туберкулезом и по возможности не должны контактировать с больными, выделяющими микобактерии.
Осуществление программы борьбы с туберкулезом с особым упором на методы административного контроля поможет сократить трансмиссию микобактерий туберкулеза, прежде всего в самих лечебных учреждениях. Это не только защитит других больных, но также и сотрудников, которые являются жизненно важным ресурсом в борьбе с туберкулезом.
Оставить отзыв
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.