Что служит показателями эффективности программы борьбы с туберкулезом?

Показатели позволяют измерить и оценить течение процесса, его исходы или его влияние. Они определяют обязательные элементы, необходимые для прове­дения мероприятий, распространенность и качество этих мероприятий, а так­же результаты. Эти показатели должны быть ограничены «маркерами» наибо­лее важных элементов программы. Поскольку эпидемиологические показатели (воздействия) изменяются весьма медленно и с трудом поддаются измерению, то обычно для оценки течения процесса и его результатов пользуются техниче­скими (операционными) показателями процесса.

Показатели процесса

Первоочередная цель противотуберкулезной программы состоит в выявлении и излечении опасных в инфекционном плане случаев туберкулеза, чтобы сни­зить возможность передачи инфекции, заболеваемость и смертность. Для до­стижения этих целей программы необходимо следующее: квалифицированный персонал, обеспечение противотуберкулезными препаратами, налаженная ми­кроскопическая служба в сети медицинских учреждений общего профиля, а также общедоступная для всего населения лабораторная служба. Администра­тивные аспекты являются крайне важными показателями процесса. К их числу относятся факторы, обеспечивающие активность выполнения программы. Это доля населения, охваченная программой, доля задействованных лечебных уч­реждений, рекомендуемая политика для выявления больных и их лечения. К числу административных факторов относятся также обеспеченность лекар­ственными препаратами, наличие квалифицированного и специально обучен­ного персонала, регулярность и частота контрольных обследований, полнота учета и отчетности. Административному контролю подлежит, кроме того, каче­ство всей выполняемой работы, например, точность и достоверность бактерио-скопических исследований мазков мокроты, частота подтверждения диагноза туберкулеза легких положительными результатами бактериоскопии мазков

(последний показатель отражает использование бактериоскопии при диагнос­тике туберкулеза). Другим важным показателем служит количество больных, идентифицированных как «с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты» по данным лабораторного журнала, в сопоставлении с их ко­личеством, зарегистрированным клиническими регистрами как больные ту­беркулезом, получающие противотуберкулезную терапию.

Показатели результатов

Основной показатель результативности программы — это доля излеченных больных туберкулезом среди всех лиц с диагнозом ТБ, анализируемая для когорт больных. Поскольку основным (и нередко единственным) критерием излечения принято считать данные бактериологических исследований (а в большинстве стран это только бактериоскопия мазков мокроты), то дан­ный критерий используют преимущественно при анализе результатов у вновь выявленных больных туберкулезом легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты. Именно подобные больные с положительны­ми результатами бактериоскопии мазков мокроты являются наиболее опасны­ми источниками распространения туберкулезной инфекции. Некоторые боль­ные полностью завершают назначенную им схему химиотерапии с выражен­ным улучшением по клиническим характеристикам, но без бактериологичес­кого подтверждения излечения. Эта часть пациентов, которая должна быть весьма небольшой, обозначается как «завершившие химиотерапию». Общее количество излеченных и завершивших химиотерапию составляют долю так называемых успешно леченных. Индикатором эффективной противотуберку­лезной программы служит показатель успешно леченных, равный не менее чем 85% от общего количества больных, начавших химиотерапию. Исключени­ем считаются регионы с высоким распространением ВИЧ-инфекции, где не менее 10% таких больных умирают еще до завершения курса противотуберку­лезной химиотерапии обычно от причин, не связанных с туберкулезом. Поэто­му достижение 85% уровня успешного лечения туберкулеза в регионах значи­тельного распространения ВИЧ-инфекции практически нереально. Показа­тель излечения/завершения химиотерапии, а также частота выявления больных остаются основными индикаторами эффективности при мониторинге про­граммы борьбы с туберкулезом.

Имеются также дополнительные показатели эффективности работы про­граммы. К их числу относится, прежде всего, доля неудач лечения (обычно не превышающая 1—2% преимущественно из-за несоответствующих схем химио­терапии или лекарственной устойчивости), доля досрочно прервавших тера­пию (при хорошо действующей программе не должна превышать 5%), переведенных (часто в связи с переменой места жительства, миграцией) с от­сутствием сведений о результатах лечения, смерти больных от любых причин (поздняя диагностика туберкулеза, ВИЧ/СПИД и другие не связанные с тубер­кулезом причины). Аналогичные критерии используются при анализе повтор­но леченных групп больных, отдельных пациентов с рецидивами и других боль­ных, не завершивших первоначальный курс химиотерапии по самым различ­ным причинам.

Показатели результатов химиотерапии должны быть применены ко Всей Ко­горте анализируемых больных. Формирование такой когорты обычно охваты­вает 3 месяца, а анализ полученных результатов проводится после завершения полного курса лечения, обычно через 1 год после формирования когорты. Наиболее ранним отражением результативности лечения (показатель излече­ния/завершения лечения) является соотношение между исходным количест­вом больных ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты и ставших больными ТБ с отрицательными результатами бактерио­скопии мазков мокроты после 2—3 мес лечения (показатель конверсии мазков мокроты). Этот индикатор отражает способность программы удерживать боль­ных и продолжать их лечение, проводить повторные бактериоскопические ис­следования мазков мокроты в процессе химиотерапии и благодаря этому сни­жать массивность бактериальной популяции у больных.

Вторым по важности приоритетом программы является выявляемость ин­фекционных случаев заболевания, нуждающихся в проведении противотубер­кулезной химиотерапии. Технически это осуществляется с помощью бактерио-скопического исследования мазков мокроты в основном среди амбулаторных больных, посещающих учреждения общей медико-санитарной помощи. Ос­новными показателями при этом считаются, во-первых, число вновь выявлен­ных инфекционных случаев заболевания, представленных как процент к ожи­даемой заболеваемости (частота выявления случаев заболевания). Во-вторых, это процент подозрительных на туберкулез амбулаторных пациентов, обследо­ванных методом бактериоскопии мазков мокроты, и процент случаев заболевания ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты среди них. Заболеваемость может быть установлена только округлен­но на уровне всей страны (с учетом результатов определения распространенно­сти туберкулезной инфекции, смертности и точности учета), но не на уровне округа или района. Соотношение между количеством пациентов, обследован­ных амбулаторно методом бактериоскопии мазков мокроты, и количеством за­регистрированных новых больных с положительными результатами бактерио-скопического исследования мазков полезнее и практически удобнее проводить на уровне лечебного центра или на районном уровне.

Дополнительными показателями, отражающими деятельность по выявле­нию больных, являются следующие: количество пациентов, подвергнувшихся диагностическому обследованию в связи с подозрением на туберкулез, доля об­следованных диагностированных и направленных на лечение контактов с боль­ными туберкулезом.

Показатели воздействия

Эффективность программы и ее воздействие на эпидемиологическую ситуа­цию оценивается снижением показателей смертности, болезненности и пере­дачи инфекции . Снижение показателя смертности от туберкулеза можно проследить по регистрируемым причинам смерти и их изменениям на протяже­нии нескольких лет. Однако эти сведения далеко не всегда доступны и весьма часто могут быть неточными. Поэтому происходящие сдвиги показателя смерт­ности удается установить только при анализе данных за несколько лет. Более надежным показателем, отражающим воздействие на смертность, является снижение количества больных, умерших в процессе проведения химиотерапии. Эти сведения обычно имеются в лечебных учреждениях.

Снижение распространенности туберкулезной инфекции в обществе можно определить непосредственно с помощью периодически повторяющихся массо­вых обследований населения. Однако подобные обследования связаны с нема­лыми трудностями и затратами. Косвенным показателем уменьшения распро­страненности туберкулезной инфекции может служить снижение количества случаев туберкулеза с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты, выявляемых лечебными учреждениями общей медицинской сети. Косвенным показателем также является устойчивая тенденция к снижению ко­личества зарегистрированных больных при условии, что эта регистрация про­водится стабильно и однотипно. Снижение распространенности отражает уменьшение трансмиссии инфекции, которую можно оценить по инфициро-ванности детского населения. Для этого необходимо каждые 5 лет проводить повторные массовые обследования. Исследования по распространенности ту­беркулезной инфекции (инфицированность) позволяют установить ежегодный риск заражения туберкулезом и тенденции этого явления.

Снижение показателя заболеваемости туберкулезом определить весьма труд­но, поскольку его величина определяется такими техническими моментами, как выявление новых случаев заболевания и их регистрация. При стабильном уров­не выявления больных приоритетную роль в показателях заболеваемости при­обретает регистрация. Максимальный уровень ежегодного снижения заболе­ваемости и трансмиссии может достигать 12—15%. Это рассматривается как результат хорошего выполнения противотуберкулезной программы (например, Германия, Нидерланды, г. Нью-Йорк). В развивающихся странах очень хоро­шим показателем является ежегодное снижение заболеваемости на 7—10%, достигнутое в Бразилии/Рио-Гранде-де-Сул, Перу, Чили и на Кубе [2—6]. Снижение трансмиссии проявляется прежде всего более быстрым снижением заболеваемости у детей, молодежи, а также изменением возрастного и поло­вого состава вновь выявленных больных туберкулезом. Зарегистрированные случаи заболевания туберкулезом и туберкулезным менингитом у детей в воз­расте до 5 лет отражают снижение передачи туберкулезной инфекции, а также протективное действие вакцинации БЦЖ. При постоянном и высоком уровне вакцинации это отражает благоприятное влияние программы на передачу ту­беркулеза.

Распространенность лекарственной устойчивости, в особенности множес­твенной лекарственной устойчивости, является дополнительным показате­лем, отражающим отрицательное влияние плохо выполняемой или некачест­венной программы борьбы с туберкулезом. Высокая частота множественной лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных (первичная мультирезистентность) существенно снижает эффективность химиотерапии, увеличивает число неудач лечения и количество умерших. Тем самым увели­чиваются показатели смертности, повышается распространенность и транс­миссия инфекции.