Что служит причинами появления лекарственной устойчивости при туберкулезе?

Лекарственная устойчивость при туберкулезе — это проблема, созданная людь­ми. Именно человеческие ошибки стали принципиальным фактором воспро­изведения штаммов микобактерий туберкулеза, устойчивых к противотуберку­лезным препаратам [ 1, 2]. Эта устойчивость является результатом спонтанных независимых мутаций хромосом, и схемы химиотерапии, включающие не­сколько лекарственных средств, могут ее предотвратить . Развитие лекар­ственной устойчивости почти всегда становится следствием неадекватной химиотерапии, причинами которой могут быть ошибки медиков (факторы, связанные собственно с терапией), недостаточное обеспечение противотубер­кулезными препаратами (факторы, связанные с управлением) и чаще всего не­достатки программы борьбы с туберкулезом в области контроля за аккуратнос­тью приема больным препаратов [4—7].

Самая распространенная причина развития лекарственной устойчивости — это, несомненно, отсутствие хорошо организованной системы эффективного лечения (национальной программы борьбы с туберкулезом) и, прежде всего, недостаточность в осуществлении эффективной химиотерапии под непосред­ственным наблюдением. Помимо этого возможны ошибки из-за назначения неадекватной схемы химиотерапии [8, 9], когда в случаях неудач предшество­вавшего лечения присоединяют один, пусть и высокоэффективный, препарат, проводя тем самым монотерапию. Ошибки в управлении заключаются в недо­статочной доступности стандартных терапевтических схем. К их числу относят­ся трудности, испытываемые бедными пациентами в получении всех необходи­мых им медикаментов, недостатки в хранении противотуберкулезных средств, а также использование препаратов или их комбинаций с непроверенной био­доступностью.

Основной принцип борьбы с туберкулезом состоит в том, что система здра­воохранения, а не сам пациент несет ответственность за достоверное и полно­ценно завершенное лечение каждого пациента, начавшего проходить химио­терапию. Этическим и прагматическим аргументом в пользу подобной пози­ции служит то обстоятельство, что борьба с туберкулезом в целом и предупреж­дение лекарственной устойчивости в частности являются Благом для народа. Предупреждение распространения туберкулеза и прежде всего лекарствен­но-устойчивого туберкулеза — это не только преимущество для отдельной лич­ности (излечение его заболевания), но и для всего общества в целом. Таким об­разом, Программы борьбы с туберкулезом должны признать, что химиотерапия под самоконтролем пациента непредсказуема, а контроль за приемом препара­тов доступен и приемлем для пациента. Это, а также подотчетность системе здравоохранения должны обеспечить уверенность в излечении (см. главу 38 «Каковы преимущества непосредственного наблюдения за проведением хи­миотерапии?»). Таким образом, если развитие лекарственной устойчивости у пациента произошло из-за неправильного приема препаратов — это юридиче­ская и этическая вина системы здравоохранения, которая ответственна за не­эффективность организации лечения, включая непосредственное наблюдение за проведением химиотерапии. Тогда высокая частота лекарственной устойчи­вости точно представляется признаком плохой организации этой программы в прошлом.

Если у пациента развилась приобретенная лекарственная устойчивость к одному из противотуберкулезных препаратов, то при плохом лечении имеет­ся повышенная вероятность дальнейшего нарастания устойчивости. Таким об­разом, штаммы микобактерий последовательно приобретают устойчивость и к другим препаратам, т. е. к появлению множественной лекарственной устой­чивости (как минимум устойчивость к изониазиду и рифампицину).

Лучший путь предотвратить лекарственную устойчивость сводится к прове­дению эффективной схемы краткосрочной химиотерапии препаратами перво­го ряда под непосредственным наблюдением у всех вновь выявленных больных туберкулезом. Это должно быть осуществлено в рамках правильно структури­рованной программы борьбы с туберкулезом.