Что такое dots?

DOTS — это рекомендованная в международном масштабе стратегия, направ­ленная на обеспечение излечения туберкулеза . Она базируется на пяти клю­чевых принципах (табл. 56), обычных для стратегии борьбы с болезнями, обес­печивающих раннюю диагностику, лечение источников инфекции, а также препятствующих распространению туберкулеза.

Лечение больных, являющихся источниками инфекции, в качестве страте­гии предупреждения распространения инфекции и борьбы с туберкулезом бы­ло выдвинуто на первый план Крофтоном (Crofton) в начале 1960-х годов . Это было почти через 20 лет после открытия первого эффективного противоту­беркулезного препарата и через 10 лет после контролируемых рандомизирован­ных исследований, показавших, что комбинированные схемы химиотерапии способны излечить больных и предотвратить развитие лекарственной устойчи­вости .

Пакет мероприятий, получивший в конечном счете известность как страте­гия DOTS, был впервые сформулирован в национальных программах борьбы с туберкулезом, поддерживаемых IUATLD под руководством д-ра Карела Стиб-ло. Технические и организационные принципы эффективной борьбы с тубер­кулезом Стибло разрабатывал сначала в Объединенной Республике Танзании, а затем в нескольких странах Африки и Латинской Америки на основе окруж­ных руководящих структур. В распоряжении округов имелись персонал и ре­сурсы, достаточные для организации диагностики и лечения, для поддержания поставок и мониторинга выполнения программы в округе с населением 100 000—150 000 человек. Стибло показал, что краткосрочное лечение является обязательным для достижения адекватных результатов лечения на програм­мной основе, он подтвердил также необходимость химиотерапии под непо­средственным наблюдением и разработал принципы регистрации информа­ции, отчетности и лекарственного обеспечения, ставших интегральными ком­понентами DOTS.

ВОЗ начала продвигать эту стратегию в 1991 г. , А в 1994 г. разработаны Ос­новные положения эффективной борьбы с туберкулезом , В которых четко из­ложены основные положения, ставшие в последующем известными как стратегия DOTS. Эти основные положения были пересмотрены и расширены в 2002 г. [ 7].

Термин «терапия под непосредственным наблюдением» (DOTS) использо­вался уже за несколько лет до этого, но в 1995 г. он был модифицирован ВОЗ

МОНИТОРИНГ

Таблица 56

Принципы и компоненты стратегии DOTS3

Ключевой принцип	Компонент DOTS
Организованное	Правительственная поддержка в обеспечении
Продолжительное	Всеобъемлющей продолжительной деятельности по
Вмешательство	Борьбе с туберкулезом
Точная и ранняя	Выявление больных методом микроскопии мазков
Идентификация источника	Мокроты среди пациентов, обратившихся за
Инфекции	Медицинской помощью по поводу характерных
	Симптомов
Эффективное и приемлемое	Стандартизованная краткосрочная химиотерапия
Для пациента лечение	С использованием 6-8-месячных схем, по меньшей
	Мере у всех больных с положительными результатами
	Бактериоскопии мазков мокротыЭффективное
	Лечение больных, включая непосредственное
	Наблюдение за приемом препаратов в интенсивной
	Фазе химиотерапии у всех вновь выявленных больных
	ТБ с положительными результатами бактериоскопии
	Мазков мокроты: в фазе продолжения лечения —
	У всех больных, получающих рифампицин, и у всех
	При повторном лечении
Эффективное управление	Регулярное бесперебойное обеспечение всеми
Лекарственной терапией	Необходимыми противотуберкулезными препаратами
Мониторинг окончательного	Стандартизованная система регистрации
Результата	И отчетности, позволяющая оценивать выявление
	Больных и результаты химиотерапии каждого
	Больного, а также выполнение программы борьбы
	С туберкулезом в целом
А Источник: пункт 2 В списке литературы.

Как «краткосрочная химиотерапия под непосредственным наблюдением» и использован для обозначения всеобъемлющей стратегии борьбы с туберку­лезом . Несмотря на то что термин «DOTS» подчеркивает компонент непо­средственного наблюдения, все его аспекты являются обязательными, а само это понятие стало не акронимом, а «маркой» стратегии борьбы с туберкулезом, рекомендованной ВОЗ.

Правительственная поддержка является обязательным компонентом стра­тегии DOTS. ВОЗ подчеркивает необходимость поддержки и социальной моби­лизации как средств выполнения правительственных обязательств. Чтобы про­грамма действовала, требуются достаточные средства и административная под­держка для найма персонала, приобретения необходимого оборудования (пре­параты, микроскопы, реагенты, печатные материалы и др.).

Рациональность постановки диагноза преимущественно на основании мик­роскопии мокроты у больных в лечебных учреждениях была детально рассмот­рена в первом разделе данной книги.

Непосредственное наблюдение за лечением означает, что «опытный со­трудник наблюдает за тем, как больной проглатывает таблетки». Это обяза­тельное и фундаментальное положение стратегии DOTS позволяет быть уве­ренным в проведении химиотерапии . Первоначальные документы ВОЗ указывали на необходимость непосредственного наблюдения, проводимого медицинскими работниками . В последующем накопленный опыт выпол­нения программ DOTS во всем мире показал, что обученные непрофессиона­лы могут также эффективно проводить контроль химиотерапии. Такими конт­ролирующими лицами стали добровольцы-общественники в Бангладеш , Лавочники в Южно-Африканской Республике , религиозные лидеры, не­профессиональные работники здравоохранения, а также их добровольные по­мощники из общин. Некоторые исследования последних лет иногда ставят под сомнение необходимость непосредственного наблюдения за приемом препара­тов Или же предлагают сократить частоту подобного контроля до одного раза в неделю . Однако выгоды для пациента и службы здравоохранения, связанные с более редким контролем, могут быть нивелированы вероятностью развития лекарственной устойчивости из-за скрытого уклонения больного от приема препаратов. Эффективность назначенного лечения может обеспечить только опытный наблюдатель, доступный и приемлемый для пациента и в то же время подотчетный службе здравоохранения.

Необходимость бесперебойного снабжения противотуберкулезными препа­ратами не требует комментариев. Кроме того, необходимо обращать особое внимание на качество лекарственных средств, особенно если они назначаются в комбинациях фиксированных доз (см. главу 40 «Каковы достоинства и недо­статки комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами?»).

Система отчетности DOTS, позволяющая просто и ясно прослеживать ди­намику заболевания и выполнение программы, подробно описана в главе 63 «Почему необходима система учета и отчетности и какая система рекомендова­на?». Эта система проста и легкодоступна для внутреннего контроля и согласо­вания, она также может быть проконтролирована извне. С этой целью можно пересматривать слайды с мазками мокроты, проводить опрос медицинских ра­ботников и пациентов, проверять потребление лекарственных средств и сопут­ствующих материалов. Оперативные исследования, предназначенные для не­прерывного анализа и улучшения программы, являются еще одним аспектом систематического мониторинга и оценки.

Модификация стратегии DOTS продолжается. Это касается, например, проблемы туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией и множественной лекар­ственной устойчивости. Подобные модификации, проводимые на базе основ -

Требуемые компоненты Дополнительные элементы в борьбе с туберкулезом В пакете стратегии DOTS Для стран с низкой заболеваемостью Правительственная продол - Правительственная поддержка в борьбе с туберкулезом с це - Жительная поддержка Лью его искоренения: В борьбе с туберкулезом •юридические рамки, в том числе законы об обязательном Учете, когортный анализ результатов лечения и лекарственная Политика; •политика борьбы с туберкулезом, основанная на консенсусе Национальных органов и ведущих организаций; •поддержание эффективной сети противотуберкулезной Службы, обеспечение ее технической оснащенности на Национальном уровне и опытными человеческими ресурсами На более низких уровнях Микроскопия мазков мокро - Во всей популяции: выявление заболевших среди пациентов Ты для выявления больных — С симптомами легочной патологии Источников инфекции среди Контроль групп риска (выявление больных активным туберкуле - Лиц, обратившихся Зом среди групп повышенного риска) В лечебные учреждения Подтверждение диагноза методом посева С симптомами туберкулеза Определение лекарственной чувствительности, особенно среди Легких Групп с высокой ее вероятностью Распространение контроля (например, выявление источника Инфекции и контактов) Стандартизованная краткос - Непосредственное наблюдение за химиотерапией более пер - Рочная химиотерапия всех Вых 2 мес для лиц из групп высокого риска и при низких показа - Больных туберкулезом под Телях излечения Непосредственным наблюде - Особая химиотерапия при множественной лекарственной ус - Нием за приемом препара - Тойчивости Тов не менее первых 2 мес Профилактическая химиотерапия недавно инфицированных лиц и У бактериовыделителей Лиц из групп высокого риска (например, ВИЧ-инфицированные) Регулярное бесперебойное Регулирование использования противотуберкулезных препара - Обеспечение противотубер - Тов; резервные лекарственные средства для лечения туберку - Кулезными препаратами Леза с множественной лекарственной устойчивостью возбуди - (предпочтительно прошед - Теля должны быть доступными только в высококвалифициро - Шими контроль качества Ванных центрах Комбинациями фиксирован - Ных доз препаратов) Оценка и контроль: Наблюдение, основанное на универсальной системе отчетности Использование Исследование мазков мокроты и посевов для оценки результа - Бактериоскопии мазков Тов лечения Мокроты для оценки Контроль лекарственной чувствительности Динамики и результатов Качественная оценка данных борьбы с туберкулезом (напри - Лечения Мер, система аудита) А Источник: пункт 1 в списке литературы.

Таблица 57 DOTS в странах с незначительной заболеваемостью туберкулезом3

Ной стратегии DOTS, получили известность как «DOTS плюс» . Дополни­тельные элементы стратегии, предложенные для стран с незначительной забо­леваемостью туберкулезом, представлены в табл. 57. Они предусматривают ак­тивное выявление больных туберкулезом в отобранных группах повышенного риска, рутинное определение лекарственной чувствительности возбудителя и проведение химиотерапии при латентной туберкулезной инфекции.

Распространение системы DOTS

ВОЗ получает сведения о применении системы DOTS от национальных противо­туберкулезных программ и публикует ежегодные глобальные отчеты, начиная с 1997 г. В 2003 г. была опубликована информация о выявлении заболеваний в 2001 г. и о результатах лечения пациентов, зарегистрированных в 2000 г. Семь опубликованных отчетов показали, что число стран, внедривших систему DOTS, возросло с 70 в 1995 г. до 155 в 2003 г. За период с 1995 по 2000 г. лечение по про­граммам DOTS получили 7,1 млн больных.

Система DOTS стала доступной для 61% мирового населения уже в 2002 г., однако всего 32% больных с впервые выявленным туберкулезом с положи­тельными результатами бактериоскопии мазков мокроты были включены в программу DOTS [ 15].

Препятствиями для быстрого распространения DOTS являются трудности финансового характера, проблемы человеческих ресурсов, неадекватная ин­фраструктура медицинской службы, недостаточное обеспечение высококачес­твенными противотуберкулезными препаратами, а также пробелы в информи­рованности населения об опасности туберкулеза . ВОЗ совместно с рядом наиболее заинтересованных стран разработал так называемый Глобальный план расширения стратегии DOTS, в котором очерчены необходимые меро­приятия и ресурсы по расширению системы DOTS для достижения глобальных целей по борьбе с туберкулезом . Успешное осуществление этого плана по­требует значительных финансовых и человеческих ресурсов. Точно так же по­требуется разработка новой стратегии и вложение дополнительных средств для решения глобальных и региональных проблем борьбы с туберкулезом, в част­ности с туберкулезом у ВИЧ-инфицированных.