Что является глобальными целями борьбы с туберкулезом и что служит основой для их достижения?

Глобальные цели в борьбе с туберкулезом состоят в том, чтобы добиться изле­чения 85% выявленных больных-бактериовыделителей и выявить 70% вновь заболевших пациентов, выделяющих микобактерии туберкулеза. В обоих слу­чаях имеются в виду больные, в мокроте которых микобактерии обнаружива­ются методом бактериоскопии мазков [ 1]. Эти цели были впервые поставлены ВОЗ в 1991 г. Стало очевидным, что эти глобальные цели не были достигнуты, как предполагалось, к 2000 г. Поэтому в мае 2000 на Всемирной ассамблее здра­воохранения сроки были отодвинуты на 2005 г..

Цель по выявлению туберкулеза можно представить как дробь, числитель которой равен количеству новых случаев туберкулеза с положительными ре­зультатами бактериоскопии мазков мокроты, зарегистрированных в течение года, а знаменатель — это количество случаев туберкулеза с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты, которое, по оценкам, будет иметь место в той же популяции в течение того же периода времени. Так как цель по выявлению случаев туберкулеза непосредственно связана с показате­лем заболеваемости, точное ее определение затруднено в большинстве поселе­ний, особенно в контексте эпидемии ВИЧ-инфекции.

Цель по излечению также можно выразить дробью, числитель которой равен количеству пациентов в годовой когорте новых случаев заболевания ТБ с поло­жительными результатами бактериоскопии мазков мокроты, излеченных в со­ответствии с критериями ВОЗ/IUATLD. Знаменателем служит количество под­лежавших лечению больных туберкулезом, первоначально зарегистрированных в этой когорте.

Прогресс в организации эффективной борьбы с туберкулезом, основанный на стратегии DOTS, оказался весьма медленным. К 1999 г. данные только о 40% от числа оценочных новых случаев заболевания были сообщены в ВОЗ (23% в рамках программы DOTS и 17% — в рамках иных программ) . Показа­тель излечения больных, зарегистрированных в 1999 г. в программе DOTS, был гораздо выше, чем в других программах (73 и 16% соответственно). Этот пока­затель повысится до 84% с учетом пациентов, закончивших курс лечения в рам­ках стратегии DOTS, однако без сведений о результатах бактериоскопии для подтверждения успеха лечения.

Достижение поставленных целей базируется на двух принципах — прилага­емые усилия и возможности. Что касается первого из этих принципов, то эпи­демиологическое моделирование продемонстрировало, что достижение по­ставленных целей приведет к значительному снижению эпидемии туберкулеза. Показатели заболеваемости снизятся примерно на 50% за период 8—12 лет (при отсутствии ВИЧ-инфекции). Сообщение, опубликованное в 1991 г. Стайбло (Styblo) и Бамгарнером (Bumgarner), подтвердило оправданность разделения показателей выявления и излечения при оценке распространенности туберку­леза. Так, по прогнозам частота излечения свыше 75% со временем приведет к значительному снижению распространенности туберкулеза. Однако увеличе­ние показателей выявления без соответствующего улучшения показателей из­лечения приведет к явному ухудшению эпидемиологической ситуации . Эта работа повлияла на определение целей, а ее выводы были подтверждены ре­зультатами последующих исследований. Эти исследования показали, что в странах, где достигнуты глобальные ВОЗ цели, показатели заболеваемости снижались на 8—12% ежегодно (число больных снизилось на 50% за 6—9 лет). Показатели смертности снижались еще быстрее — на 9—13% ежегодно (сниже­ние на 50% за 5 лет и даже быстрее) .

Приведенные теоретические положения соответствуют опыту прошлых лет и современности. Бремя туберкулеза уменьшилось в большинстве стран Евро­пы на протяжении последнего столетия, но снижение показателей заболевае­мости резко ускорилось (с 4—5 % до 12—13% в год) после внедрения эффектив­ных методов лечения . Подтверждением являются также последние данные, полученные в Перу. Они показали, что после внедрения стратегии DOTS еже­годное снижение показателей заболеваемости составило почти 8%, т. е. в два раза больше, чем до этого [2, 6].

Второй из упомянутых выше принципов состоит в возможности достиже­ния поставленных целей. Социологические и эпидемиологические исследо­вания туберкулеза прошлых лет, проведенные в Индии, выявили, что 70% па­циентов с туберкулезом с положительными результатами бактериоскопии маз­ков мокроты отмечают симптомы заболевания и обращаются за медицинской помощью. Это свидетельствует о возможности достижения поставленной це­ли при выявлении таких больных в лечебных учреждениях . Возможность достижения цели по высокой эффективности лечения была подтверждена се­риями дополнительных исследований, проведенных в Бенине, Малави, Объ­единенной Республике Танзании и во Вьетнаме при поддержке со стороны IUATLD в конце 1980-х годов. Они показали, что показатели излечения, пре­вышающие 80%, могут быть достигнуты и удержаны . Обзор, проведенный в Объединенной Республике Танзании, показал, что выполнение националь­ной программы позволяет выявить более 70% всех новых случаев заболева­ния. Уже к 2000 г. семь стран достигли глобальных целей, и еще 43 страны со­общили об эффективном излечении более 70% новых случаев заболевания при показателе выявления новых случаев заболевания свыше 50% .

Серьезным вызовом миру было бы невыполнение поставленных задач. Эпи­демия туберкулеза в странах, расположенных к югу от Сахары, разрастается ежегодно на 10%, главным образом из-за развернувшейся пандемии ВИЧ-ин­фекции . Высокая смертность больных туберкулезом, инфицированных так­же и ВИЧ, делает невозможным во многих странах достижение глобальных це­лей по излечению. Кроме того, ни цель по выявлению больных, ни цель по их излечению не принимала во внимание ВИЧ-инфекцию. Противотуберкулез­ные службы в настоящее время не в состоянии предотвратить нарастание ту­беркулеза в условиях значительной эпидемии ВИЧ-инфекции (см. главу 69 «Возможно ли держать туберкулез под контролем?»).

Второй преградой к достижению глобальных целей являются неадекватные выявление и учет больных. Несмотря на то что 43% населения мира живет в ре­гионах, принявших стратегию DOTS еще в 1999 г., всего лишь 23% больных с бациллярными формами туберкулеза проводят лечение в соответствии с тре­бованиями этой стратегии . Главными причинами являются ограниченная инфраструктура первичной медико-санитарной помощи во многих странах, широкая доступность диагностики и лечения туберкулеза в частном секторе, особенно в южной части Азии, где проживает треть всех больных туберкулезом. Кроме того, частный сектор в развивающихся странах обычно не сообщает све­дения о выявленных случаях заболевания.

Достижение поставленных глобальных целей зависит от способности стран интенсифицировать внедрение стратегии DOTS, обеспечивающей высокую эф­фективность лечения, в том числе и туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Важное значение имеет также способность программ борьбы с туберкулезом улуч­шить выявление больных путем повышения эффективности соответствующих служб, мобилизации социальных резервов и привлечения частного сектора.