Что является ключевыми факторами излечения?

Почему частота излечения больных туберкулезом во многих регионах все еще остается невысокой, несмотря на чрезвычайно высокие возможности совре­менной химиотерапии?

Некоторые врачи считают, что высокие показатели излечения больных мо­гут быть достигнуты только в отдельных исключительно мощных лечебных центрах. Полагают также, что успех лечения будет оставаться низким до тех пор, пока не появятся новые, более эффективные противотуберкулезные пре­параты. Подобный подход к проблеме является, скорее всего, поверхностным. Уже в течение более 25 лет в распоряжении врачей имеются препараты, с по­мощью которых можно применять недорогие, нетоксичные и вполне доступ­ные схемы лечения, способные обеспечить высокий эффект в 100% случаев. Поэтому ключом к успеху является не внедрение новых, улучшенных препаратов или схем лечения, а что-то другое (см. главу 39 «Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетвори­тельных результатов лечения?»).

Важным техническим требованием, обеспечивающим эффективность хи­миотерапии, является выбор адекватной схемы лечения, т. е. такой, эффектив­ность которой была проверена в условиях контролируемого исследования. Та­кая схема должна предусматривать получение больным не менее двух препара­тов, к которым возбудители полностью сохранили чувствительность. Больные должны принимать выбранные препараты в тех же дозировках, по тем же схе­мам (непрерывно или прерывистым методом) и в течение такого же периода, как это делалось при контролируемых испытаниях. Нарушение этого правила и использование других схем, препаратов и доз, не обоснованное научными данными, следует рассматривать как непростительную ошибку, которая может привести к непоправимым негативным последствиям.

Другое техническое требование, которое является почти аксиомой, — это строжайшая регулярность приема лекарств. Со времени появления химиотера­пии туберкулеза произошло множество изменений. Использовались различные сочетания и дозировки противотуберкулезных препаратов, менялись схемы их приема и продолжительность лечения, однако требование к регулярности лече­ния оставалось. Ни одна новая схема и ни один новый препарат не позволяют отказаться от этого принципа. Любой перерыв в регулярности приема лекарств увеличивает риск неудачи лечения. Следует твердо запомнить, что основной причиной неэффективности лечения больных туберкулезом является не лекар­ственная устойчивость возбудителей, а нерегулярный прием препаратов.

Следует отметить иллюзорность ожиданий, что новые лекарственные сред­ства позволят решить все основные проблемы химиотерапии, если только не будет найдена схема лечения, позволяющая вылечить больного с помощью од­ной инъекции или в течение всего лишь нескольких дней. Успешность химио­терапии определяется методическими факторами не в меньшей степени, чем техническими.

Даже наиболее эффективные современные схемы химиотерапии независи­мо от используемых сочетаний препаратов или продолжительности их приема могут не обеспечить выздоровление больного, если прием лекарств будет осу­ществляться нерегулярно. Таким образом, на сегодняшний день причиной не­удач является не дефицит знаний об адекватной химиотерапии, а несоответству­ющий прием препаратов . Именно этот фактор является стержнем проблемы (см. главу 39 «Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?»). Это одна из проблем, которая может быть решена не техническими или меди­цинскими средствами, а с помощью организационных методов. Обеспечение регулярного приема препаратов в организационном плане является основным фактором; следует четко установить, что борьба с туберкулезом является глав­ным образом организационной проблемой. Почти все попытки убеждения больных, в частности интенсивное санитарное просвещение (например, тща­тельный инструктаж о важности регулярного приема препаратов и о неблаго­приятном прогнозе в случаях нерегулярного их приема) были недостаточными для полной мотивации больных принимать лекарства в соответствии с назначе­ниями врача (см. главу 37 «Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?»). Словесная мотивация больных редко бывает эффектив­ной, если только не проводится в рамках адекватной организации всего про­цесса химиотерапии в соответствии с современными требованиями и принци­пами.

Методические требования

Медицинские учреждения, где проводится лечение больных, должны быть легкодо­ступными для населения. Больные, которые чувствуют себя очень плохо, могут быть согласны проделать большой путь, чтобы получить консультацию извест­ного врача. Однако они едва ли будут многократно повторять это путешествие и не останутся для лечения надолго вдали от дома. Поэтому медицинские уч­реждения, где больные туберкулезом будут получать химиотерапию, должны и находиться поблизости от их места жительства, и быть бесплатными [2, 3].

Медицинские учреждения должны пользоваться доверием у местного населе­ния. Персонал медицинских учреждений должен иметь хорошие навыки обще­ния с местными жителями на их родном языке и хорошо понимать их жалобы и потребности. Больные должны получать реальную помощь в решении своих проблем. Медицинским службам следует проводить работу в соответствии с ме­стными традициями, обычаями и убеждениями; при этом они должны быть эф­фективными. Короче говоря, они должны пользоваться доверием местного на­селения (см. главу 61 «Как влияет прекращение лечения (перерыв химиотера­пии) на его эффективность?»).

Лекарственные средства всегда должны иметься в достаточном количестве. Когда больные вынуждены уходить из учреждения, не получив лекарства, по­тому что их нет на складе, ни о какой регулярности приема препаратов не мо­жет быть и речи.

Химиотерапия должна проводиться под непосредственным наблюдением. Это значит, что каждая доза препарата должна быть принята под непосредствен­ным наблюдением опытного и ответственного человека. Соблюдение этого требования имеет особо важное значение, если в схему химиотерапии включен рифампицин, а также на протяжении интенсивной фазы лечения, когда бакте­риальная нагрузка наиболее высока. Однако не всегда имеется возможность организовать такой надзор за каждым больным. Во многих случаях бывает не­обходимо решать проблему с каждым больным индивидуально. Иногда функ­цию контроля приходится передавать другому медицинскому учреждению, на­пример больнице или медицинскому пункту, находящемуся поблизости от ме­ста жительства больного.

В заключение необходимо подчеркнуть, что лечение должно быть организо­вано так, чтобы быть максимально удобным для больного, а не для медицин­ского учреждения.

Таким образом, в настоящее время ключевым моментом в излечении ту­беркулеза является организационное обеспечение химиотерапии. Даже при использовании самых современных препаратов эффективность лечения будет низкой, если медицинское учреждение не сможет добиться сотрудничества с больным. Кроме того, даже при использовании не самых лучших препара­тов можно добиться хорошего эффекта, если правильно организовать процесс лечения.