Развитие лекарственной устойчивости можно предотвратить при проведении соответствующих схем химиотерапии и при уверенности, что эти схемы соблюдаются.
Адекватный режим химиотерапии всегда включает не менее двух противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность микобакте-рий туберкулеза, находящихся в организме пациента. Необходимо учитывать также несколько дополнительных соображений. Пиразинамид относительно малоэффективен в отношении профилактики лекарственной устойчивости к назначаемым одновременно с ним противотуберкулезным препаратам . Таким образом, схема лечения, предусматривающая назначение изониазида и пи-разинамида, может привести к развитию устойчивости к изониазиду а в последующем и к самому пиразинамиду, даже если первоначально возбудители были чувствительны к обоим этим препаратам. Особо важное значение имеет назначение в первой интенсивной фазе химиотерапии многих противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена лекарственная чувствительность возбудителя, именно в этот период бактериальная нагрузка на организм пациента наиболее высока, а сами микобактерии быстро размножаются. Развитие лекарственной устойчивости во второй фазе продолжения химиотерапии представляется гораздо менее вероятным, чему способствует исключительная роль рифампицина в лечении больных туберкулезом (см. главу 42 «Почему необходимы особые предосторожности при назначении рифампицина?») и соответствующий общественный контроль. Следует всегда использовать оптимальные схемы химиотерапии, чтобы свести к минимуму риск развития устойчивости, в первую очередь к рифампицину.
Выбор оптимальной схемы химиотерапии должен проводиться ведущими национальными специалистами на основании международных рекомендаций, результатов научных исследований, полученных при контролируемых клинических испытаниях, а также с учетом особенностей распространения лекарственной устойчивости в данном конкретной общине.
Оптимальные схемы химиотерапии создают максимальную вероятность излечения больного при минимальных сложности лечения, его токсичности и стоимости, а также при наименьшей вероятности развития лекарственной устойчивости. Однако даже самая оптимальная схема не принесет пользы, если она не проводится правильно. Самая «идеальная», но мало использованная схема химиотерапии может давать обратные результаты, если она недостаточно широко распространена и признана. Широкое распространение соответствующей стандартной схемы значительно снижает риск развития лекарственной устойчивости. Поэтому во многих странах привлекаются профессиональные организации (например, торакальные общества) и органы общественного здравоохранения для достижения консенсуса по стандартным схемам, которые будут рекомендованы для лечения всех больных.
Правильное использование схемы химиотерапии означает, что препараты даются в правильных дозах, в нужное время и достаточно длительно. Повышенные дозировки препаратов увеличивают их токсическое действие, не давая дополнительного эффекта, сниженные дозировки могут ухудшить результаты лечения и способствовать развитию лекарственной устойчивости. Препараты первого ряда следует назначать в однократных дозах. Дробление на несколько приемов в сутки снижает пик концентрации этих препаратов в сыворотке крови, что уменьшает эффективность терапии и способствует возникновению лекарственной устойчивости [2, 3].
Комбинированные лекарственные (противотуберкулезные) препараты с фиксированными дозами позволяют предупредить развитие лекарственной устойчивости, благодаря тому что никакой из препаратов не может быть принят изолированно (см. главу 40 «Каковы достоинства и недостатки комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами?»). Однако если пациент принял меньше, чем назначено таблеток комбинированных лекарственных препаратов с фиксированными дозами, то снижается концентрация в крови сразу всех этих препаратов. Кроме того, существует проблема биодоступности подобных комплексных препаратов. До сих пор не доказано, что использование комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами снижает опасность возникновения лекарственной устойчивости.
Единственным средством достаточно надежного предотвращения развития лекарственной устойчивости является непосредственное наблюдение за соблюдением принятой схемы химиотерапии. Точное применение и непосредственное наблюдение дают уверенность в том, что препараты принимаются в правильных дозах, с правильной периодичностью и в течение необходимого времени (см. главу 38 «Каковы преимущества непосредственного наблюдения за проведением химиотерапии?»).
Территории, в которых внедрено непосредственное наблюдение, добились того, что стандартизированные схемы химиотерапии предотвратили развитие лекарственной устойчивости, даже несмотря на значительное распространение ВИЧ-инфекции [4-6].
Оставить отзыв
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.