Как развивается туберкулез легких и как он может быть выявлен на раннем этапе?

На основании имеющейся клинической и эпидемиологической информации вполне обоснованно значительное внимание всегда уделялось ранней диагнос­тике туберкулеза легких. Однако даже в этом простом вопросе до сих пор име­ются определенные противоречия. Считается, что для ранней или начальной стадии туберкулеза характерны минимальные клинические проявления. Ана­логичным образом при распространенном поражении врачи думают о старом патологическом процессе или о хроническом туберкулезе. Однако термины «ранний», «начальный», «хронический» и «старый» относятся только и исклю­чительно к фактору времени. В то же время такие понятия, как «минималь­ный», «умеренный» и «выраженный» указывают на масштабы патологического процесса, т. е. на объем пораженной легочной ткани. Такие термины, как «на­чальный» и «минимальный», имеют несомненную связь, однако совсем не обя­зательно они должны сочетаться. В действительности патологические измене­ния давностью несколько месяцев могут быть как минимальными, так и очень обширными, а распространенность процесса дает удивительно мало указаний на его продолжительность.

Давность свежего очага поражения может быть установлена только в том случае, если в распоряжении врача имеются ранее сделанные рентгенограммы, указывающие на отсутствие патологических изменений в легких. Наши пред­ставления о ранних стадиях туберкулеза значительно расширились благодаря тому, что проводился ряд длительных наблюдений и периодических рентгено­логических обследований.

Одно из таких исследований было проведено в г. Колин, Чехословакия1, и предусматривало повторный рентгенологический контроль почти 100 000 чело­век в возрасте 14 лет и старше. Данное исследование продолжалось 12 лет [1, 2]; в течение этого времени все участники были обследованы рентгенологически 5 раз с интервалами в 2 или 3 года. В периоды между рентгенологическими об­следованиями выявление больных туберкулезом продолжалось работниками местных медицинских учреждений, куда пациенты обращались либо в связи с появлением у них тех или иных симптомов, либо для регулярных контроль­ных проверок состояния здоровья. Поскольку все рентгенограммы тщательно

сохранялись, всегда имелась возможность сравнить последние снимки с ранее сделанными рентгенограммами. Таким образом удалось довольно точно уста­новить сроки развития нового заболевания. Чтение всех рентгенограмм осу­ществляли два специалиста независимо друг от друга, а окончательное заклю­чение делал третий специалист (табл. 22).

Продолжительность интервала между временем последней нормальной рент­генограммы легких и первым снимком с патологическими изменениями в них была определена у 165 больных с впервые установленным диагнозом туберкуле­за. Всех этих больных разделили на 3 группы: у кого туберкулезные бактерии бы­ли обнаружены в мазках мокроты и в посеве; от кого удалось выделить культуры возбудителя туберкулеза при отрицательных результатах бактериоскопии; у кого диагноз туберкулеза был впервые установлен патологоанатомом на вскрытии и подтвержден результатами бактериологических исследований [1, 2].

Материалы, представленные в табл. 22, показывают, что уже за первые 12 мес бациллярные формы туберкулеза легких развились у 28 больных. Вызы­вает удивление, что у значительной части этих больных имелись уже весьма об­ширные поражения легких и бактериовыделение, подтвержденное исследова­ниями мазков мокроты. Еще более неожиданным было то, что у 6 больных па­тологический процесс развился так стремительно, что диагноз туберкулеза был установлен только на вскрытии, менее чем через 12 мес после времени получе­ния предыдущей нормальной рентгенограммы. (У части этих больных патоло­гоанатомом было сделано заключение о том, что туберкулез явился непосред­ственной причиной смерти.) На втором этапе исследований в г. Колин

(1965—1972 гг.) умерло еще 10 человек, диагноз туберкулеза у которых был уста­новлен лишь на вскрытии. У некоторых из них недавно проведенная рентгено­графия не выявила никаких изменений в легких. Эти 10 человек составили 1/4 часть всех умерших от туберкулеза за период наблюдения. Примечательно, что это происходило несмотря на систематический интенсивный скрининг ту­беркулеза, охватывавший все население. Истинное число умерших, скорее все­го, было еще выше, так как вскрытия проводились всего у четверти всех умер­ших и преимущественно у лечившихся в больницах .

Данные, приведенные в табл. 22, могут быть не совсем точными, посколь­ку интервал между двумя рентгенологическими обследованиями никогда не был менее 2 лет; обычно же он составлял 3 года. В этом контексте можно счи­тать очень ценными данные из Японии, где массовые рентгенологические об­следования населения осуществлялись с годичными интервалами . Анало­гичные данные были получены также во время проведения эпидемиологиче­ских исследований в японской префектуре Ниигата с численностью населения 2 350 000 человек .

Роль периодических массовых рентгенологических обследований населе­ния в выявлении новых случаев туберкулеза уже неоднократно была предметом дискуссий [см. главу 13 «Каковы относительные преимущества рентгенологи­ческого исследования органов грудной клетки и исследования мокроты (мето­дами бактериоскопии мазков и посева) в выявлении новых случаев заболева­ния среди амбулаторных больных с длительно существующими симптомами поражения органов грудной клетки?»]. Примечательно, что более половины всех случаев туберкулеза, сопровождающихся обнаружением микобактерий в мазках мокроты, выявляются в течение периода не более 12 мес после получе­ния нормальной рентгенограммы легких. Только часть всех новых случаев туберкулеза была впервые выявлена при массовых рентгенологических обсле­дованиях населения. У большинства (72%) заболевших туберкулез был диагности­рован в медицинских учреждениях, куда эти больные обращались с различными жалобами. То же самое можно сказать и о больных, у которых бактериовыделе-ние было обнаружено только методом посева .

На основании результатов приведенных выше исследований можно сделать следующие выводы:

• Значительная часть новых случаев туберкулеза, развивающихся в нор­мальном легком, возникают в течение нескольких месяцев.

• Быстрое развитие впервые выявленного процесса имеет место даже при распространенных поражениях, сопровождающихся образованием ка­верн и обнаружением микобактерий в мазках мокроты.

• Впервые диагностированные случаи распространенного бациллярного (по данным мазка мокроты) туберкулеза легких совсем не обязательно яв­ляются старыми или хроническими — они могут быть такими же свежи­ми, как и процессы с минимальными патологическими изменениями, со­провождающиеся бактериовыделением только по методу посева.

• Туберкулезные поражения обоих типов (прогрессирующие, с наличием микобактерий в мазках мокроты, и минимальные, диагностируемые толь­ко на основании посева) развиваются практически за одинаковое время. Создается впечатление, что формы туберкулеза легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты развиваются настолько быстро, что не проходят через стадию минимальных изменений. Быстрое развитие заболевания не следует смешивать с так называемой галопиру­ющей чахоткой. Подобная форма молниеносного туберкулеза, описанная в литературе прошлых лет и отличающаяся исключительно быстрым тече­нием, возникает иногда у лиц, подвергающихся экстраординарному стрессу и физическим перегрузкам. Каждый опытный клиницист знает такие случаи, когда после нескольких дней недомогания и неясных жалоб (при нормальной рентгенограмме легких) неожиданно развивается туберкулезный плеврит с массивным (более одного литра жидкости) экссудатом. Точно так же тяжелый пневмонический процесс возникает через несколько дней в практически нормальном легком, а каверна формируются всего лишь через 1 нед .

Исследование, проведенное в США на 1000 больных с начальными форма­ми туберкулеза [6, 7], Позволило сделать следующие выводы:

• Внезапное начало легочного туберкулеза с выраженной клинической симптоматикой встречается так же часто, как и постепенное развитие бо­лезни.

• Распространенность поражения далеко не всегда соответствует продол­жительности заболевания (в большинстве случаев обширные очаги пора­жения развиваются у больных туберкулезом легких в течение первых ше­сти месяцев).

• Каверны вовсе не являются поздним проявлением туберкулеза легких; они встречаются с одинаковой частотой на всех стадиях развития болезни.

Привлекают внимание результаты периодических обследований лиц из групп повышенного риска (например, имевшие контакты с больными туберку­лезом) . Для выявления процесса на возможно более ранней стадии повтор­ные исследования проводили, как правило, с интервалами в один год. Однако в одной из серий рентгенограммы повторяли с шестимесячными интервалами, а в другой серии — еще чаще. Оказалось, что минимальный объем поражения во всех случаях не удалось отметить ни у одной из выделенных групп выявлен­ных больных. Даже при обследовании с четырехмесячными интервалами у 21% больных были обнаружены выраженные, а у отдельных пациентов — далеко за­шедшие формы туберкулеза. На основании этих результатов был сделан одно­значный вывод о том, что даже шестимесячный интервал между обследования­ми слишком велик, чтобы исключить развитие тяжелых распространенных форм туберкулеза легких.

Однако даже в самых неблагополучных странах специалисты считают не­возможным проводить массовые рентгенологические обследования взрослого населения с интервалами меньше чем 12 мес. Как показывают данные из Япо­нии, даже при более частых обследованиях значительную часть случаев тубер­кулеза удается выявить, когда процесс уже стал распространенным, а микобак-терии в мокроте обнаруживаются методом бактериоскопии. Поэтому становит­ся очевидным, что массовые рентгенологические обследования населения не позволят выявлять большинство случаев туберкулеза через короткие сроки после его возникновения.

Начальные стадии туберкулеза и симптомы болезни

Необходимость проведения массового скрининга с помощью рентгенологиче­ских методов иногда обосновывают тем, что примерно у половины всех вновь выявленных больных туберкулезный процесс протекает бессимптомно . По этому вопросу имеется большое количество публикаций. Как известно, ориентировка на анамнез — вещь довольно спорная и ненадежная. Тот факт, что многие новые больные, выявленные при флюорографии, представляются практически здоровыми людьми, совсем не означает, что у них в самом деле не было никаких симптомов заболевания. Точно так же, если новый больной дает отрицательный ответ на вопрос о наличии у него каких-либо жалоб, то это во­все не означает, что признаки туберкулеза у него действительно отсутствуют.

Очень незначительное число исследований, результаты которых были опуб­ликованы в последнее время, были организованы таким образом, чтобы ис­ключить возможные ошибки, по крайней мере большую их часть. Некоторые исследования были организованы социологами и проведены специально под­готовленными сотрудниками, которые для опроса пациентов использовали стандартизованный протокол. Например, в одной серии исследований опрос больных осуществляли параллельно с их обследованием, результаты которого оставались неизвестными специалистам, проводившим опрос [8—13]. Социо-лого-эпидемиологические исследования бедного населения сельских районов Индии, проведенные в начале 1960-х годов, установили, что у 95% пациентов с впервые установленным диагнозом туберкулеза легких с бактериовыделе-нием, по данным бактериоскопии, имелся один или даже несколько симпто­мов, подозрительных на туберкулез. Около 70% больных отмечали кашель как основной симптом заболевания; другие больные на первое место ставили дру­гие жалобы [8, 14]. Примерно у 2Д больных эти симптомы появились всего лишь 1—3 мес тому назад [9, 10]. Необычным было то, что эти данные были по­лучены у людей, которые обычно не придают значения различным симптомам болезни.

В другом проспективном исследовании, направленном на выявление новых случаев туберкулеза в популяции численностью около 6 млн человек, было оп­рошено в отношение имеющихся у них жалоб около 1 600 больных, у которых микобактерии в мокроте были обнаружены методом прямой бактериоско­пии . Эта работа была проведена одновременно с исследованием в г. Коли-не (см. табл. 22) в качестве одного из проектов Отдела эпидемиологического надзора за туберкулезом. В обоих случаях обследуемые популяции были сход­ными. При этом были получены практически одинаковые результаты. Жалобы на кашель имелись у 73% больных, причем этот признак ставился пациентами на первое или второе место. Еще 20% больных жаловались на лихорадку или гриппоподобное заболевание, и только 7% пациентов отрицали наличие у них каких-либо симптомов. Длительность существования этих симптомов была аналогичной — 83% отмечали признаки заболевания не более 6 мес и 62% ме­нее 3 мес.

Результаты приведенных исследований показали, что различные симптомы заболевания появлялись уже на ранних стадиях болезни и были выраженными у более чем 90% больных с положительными результатами бактериоскопии мокроты.

Может возникнуть вопрос о том, не протекают ли бессимптомно менее тя­желые формы туберкулеза, например, у больных с положительными результа­тами посева мокроты, но отрицательными результатами бактериоскопии. Со-циолого-эпидемиологическое исследование в Индии установило, что у 54% больных с положительными результатами посева, но отрицательными — бакте­риоскопии имелся один или даже несколько симптомов, подозрительных на туберкулез. Наблюдения, проведенные на протяжении 1961—1965 гг. в г. Коли-не , Выявили клиническую симптоматику туберкулеза у 91 (51%) из 180 таких вновь выявленных больных. Среди подобной же категории больных в префек­туре Ниигата Клинические признаки туберкулеза имели место в 63 (57%) из 109 случаев, при этом продолжительность существования жалоб у 80% паци­ентов была менее 3 мес.

Таким образом, вполне четкая клиническая симптоматика появляется у 90% больных уже через несколько недель после развития туберкулеза. Поэто­му ранняя диагностика подобных случаев возможна не при массовых рентге­нологических обследованиях населения, а на основании бактериологических исследований мокроты у таких пациентов. С помощью массовых рентгеноло­гических обследований большинство этих больных могут быть выявлены толь­ко через 1—3 года после начала заболевания . Другими словами, их удастся обнаружить уже после того, как они сыграли свою «черную роль» в распро­странении инфекции в популяции (см. главу 15 «Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?»).

Комитет экспертов ВОЗ по туберкулезу на восьмом и девятом заседаниях подчеркивал важность ориентироваться на клиническую симптоматику при выявлении случаев туберкулеза среди населения [13, 15]. Комитет неодно­кратно подчеркивал необходимость соответствующей «настороженности» в отношении симптомов, подозрительных на туберкулез, как среди широких слоев населения, так и у медицинских работников. Прежде всего это относит­ся к больным, у которых кашель сохраняется в течение нескольких недель. Исследование мазков мокроты на кислотоустойчивые бактерии имеет перво­степенное значение для раннего выявления туберкулеза у них и должно быть обязательным. При положительных результатах бактериоскопического иссле­дования именно эти больные являются приоритетной группой для проведе­ния специфической химиотерапии.

Выявление больных с положительными результатами посева мокроты при отрицательных результатах бактериоскопии имеет меньшее эпидемиологичес­кое значение. Больные с бессимптомными формами болезни не имеют приори­тетного значения с точки зрения общественного здравоохранения. У таких больных прогноз весьма благоприятный, а их роль в распространении инфек­ции если и существует, то крайне незначительна. Действительно, ранее было убедительно доказано, что при отсутствии кашля больные практически не рас­пространяют туберкулезную инфекцию .