Наиболее частая причина Неэффективности химиотерапии У выявленных больных туберкулезом состоит в незавершенности, или в отказе больного от продолжения лечения. Главная причина Неэффективности программы Борьбы с туберкулезом также заключается в низкой частоте завершения химиотерапии, так как такие недолечившиеся больные продолжают оставаться источниками инфекции и нередко распространяют среди окружающих микобактерии с приобретенной лекарственной устойчивостью. Существенное снижение заболеваемости туберкулезом может быть достигнуто при успешном лечении не менее 70—85% больных . Между тем системный когортный анализ часто показывает, что менее половины начавших лечение больных действительно завершают его в полном объеме.
Схемы химиотерапии, позволяющие излечить почти каждого больного туберкулезом, стали доступными уже более 40 лет тому назад. Тем не менее значительная часть впервые выявленных пациентов так и не излечивается от этого заболевания. В 1964 г. были опубликованы результаты программы лечения больных туберкулезом в южной части Индии. Схема лечения, предусматривавшая назначение изониазида и ПАСК в течение 12 мес, была назначена 123 больным. Аба-циллирование мокроты было достигнуто всего у 64% этих больных, хотя использованная схема лечения могла обеспечить подобный эффект в 90% случаев . Низкие результаты лечения были связаны с неспособностью службы здравоохранения привлечь больных к продолжению химиотерапии. До истечения 12-месячного курса химиотерапии 27% больных отказались от лечения, 10% больных умерли или переехали, и менее половины из числа оставшихся пациентов приняли не менее 80% назначенных им противотуберкулезных препаратов.
Эффективность схемы химиотерапии комбинацией трех противотуберкулезных препаратов (стрептомицин плюс тиоацетазон плюс изониазид) была изучена в Кении. Сравнивались результаты лечения двух групп больных, одна из которых проходила химиотерапию в условиях строго контролируемого клинического наблюдения, а вторая — рутинно получала противотуберкулезные препараты в учреждениях медико-санитарной помощи . Спустя 12 месяцев лечения абациллирование мокроты было достигнуто у 96% больных первой группы и только у 76% второй. Точно так же полностью завершили весь годичный курс фазы продолжения лечения 91% больных первой группы и только 51% второй.
Преждевременное прекращение химиотерапии является главной проблемой почти во всех районах. Например, в г. Нью-Йорке только 11% больных, начавших стационарное лечение по поводу туберкулеза, полностью завершили его . Эти данные относились к 1988 году, когда еще не была принята усовершенствованная программа борьбы с туберкулезом. Именно частота незавершенности химиотерапии была признана основным фактором резкого нарастания туберкулеза в г. Нью-Йорке и лекарственной устойчивости в США в конце 1980-х и начале 1990-х годов [4—6]. Выделяют целый ряд факторов со стороны пациентов, побуждающих их прекращать назначенное лечение. К их числу относятся: неадекватное понимание важности схемы лечения , Страх подвергнуться дискриминации из-за стигмы, ассоциирующейся с туберкулезом , финансовые трудности и необходимость поездок в далеко расположенные медицинские учреждения . Факторами подобного же порядка со стороны системы медико-санитарной помощи являются: нерегулярное обеспечение противотуберкулезными препаратами, неудобные для больных часы работы клиник, недостаточные просвещение больных, поддержка со стороны персонала и его мотивация .
После одного или двух месяцев эффективной химиотерапии исчезают симптомы заболевания и пациент начинает чувствовать себя выздоровевшим. С этого времени продолжение лечения представляется ему бессмысленным, тем более что прием препаратов и вызываемые ими незначительные побочные реакции могут доставлять ему более выраженный дискомфорт, чем само заболевание. Больному кажется вполне естественным радоваться кажущемуся выздоровлению и прекратить химиотерапию.
Неоправданное прекращение приема препаратов имеет место и при ряде других заболеваний, требующих продолжительной химиотерапии. К их числу относятся: сердечно-сосудистые болезни, ревматизм, лепра, эпилепсия, диабет, а также малярия в плане профилактики. Такое же положение отмечается и при самоназначении пероральных контрацептивов.
Термин «прекращение» (невыполнение) означает безуспешность или неудачу в выполнении чего-либо, требуемого по долгу или по закону. Если подобное невыполнение способно нанести вред индивидууму или обществу, то должны быть предприняты соответствующие предупредительные меры или коррективы. В случае больных туберкулезом преждевременное прекращение химиотерапии или ее нерегулярный характер обычно приводят к серьезным последствиям как для самого пациента, так и для общества в целом. Поэтому принятие соответствующих мер предосторожности представляется вполне оправданным морально, если не юридически, долгом служб медико-санитарной помощи. Прекращение или самовольное ограничение продолжительности противотуберкулезной химиотерапии представляет собой вполне обычный образец человеческого поведения. Поэтому подобные предосторожности должны быть обязательным компонентом всей стратегии лечения больных туберкулезом, т. е. встроенным элементом организации противотуберкулезной химиотерапии. Предупреждение и контроль невыполнения являются интегральным компонентом лечения, и, следовательно, их осуществление становится принципиальной и безусловной обязанностью медицинского работника или лица, ответственного за проведение химиотерапии. Стратегия DOTS сместила окончательную ответственность с пациента на систему здравоохранения. Следовательно, при неэффективности химиотерапии из-за невыполнения ее схемы было бы неправомочным взваливать всю вину только на самого пациента.
До тех пор пока служба организации химиотерапии не воспримет этого положения и связанной с ним ответственности, все и даже самые эффективные схемы химиотерапии будут не в состоянии обеспечить высокий уровень терапевтических и эпидемиологических достижений, на который они способны.
Идентификация причин невыполнения является делом более легким, чем их устранение. Многие специалисты в области медицины убеждены, что санитарное просвещение больных и всего населения — это все, что необходимо для достижения согласованности в выполнении медицинских предписаний. К сожалению, опыт показал, что все подобные усилия или даже детальные инструкции, даваемые лечащим врачом, обычно бывают недостаточной мотивацией для пациента строго выполнять назначенный режим лечения.
Существуют более важные факторы мотивации пациента на соответствующее поведение, чем информация и инструкции. Это отношения между людьми и необходимость понимания немедицинских проблем, возникающих у пациента. К числу последних относятся его образ жизни и условия работы, религиозные убеждения, надежды и страхи, а также отношение к официальной и традиционной медицине. Чтобы убедить больного, необходимо говорить с ним на понятном ему языке, преодолеть существующие социальные и интеллектуальные барьеры, а также попытаться изменить его отношение и привычки. Положительными мотивирующими факторами являются высокий профессионализм, сочувствие больному, строгие моральные принципы и духовная близость медицинских работников и обслуживаемого населения.
В заключение необходимо подчеркнуть, что мотивация — это проблема человеческих взаимоотношений, которые могут быть различными у разных больных и в разных сообществах. Вот почему нельзя здесь дать универсальный рецепт, пригодный для всех ситуаций. Больной будет чувствовать себя некомфортно, если медицинские работники не смогут установить с ним тесный контакт; чрезмерно покровительственный тон или пренебрежение интересами и заботами больного только отдалят от него врача и в итоге приведут к его отказу от лечения.
Единственное средство убедиться в строгом выполнении назначенной схемы лечения — это непосредственное наблюдение за приемом препаратов (см. главу 38 «Каковы преимущества непосредственного наблюдения за проведением химиотерапии?»). Эффективные программы непосредственного наблюдения необходимы и должны охватывать каждого пациента, а человеческие взаимоотношения между пациентом и лицом, контролирующим проведение химиотерапии, сводят к минимуму риск невыполнения назначений и прекращения лечения.
В 725 275 бациллярных по данным бактериоскопии случаях туберкулеза, сообщенных в ВОЗ в 1998 г., лечение которых проводилось по стандартизованной краткосрочной схеме в рамках программы DOTS, частота прекращения лечения не превышала 6% [ 11]. Если же учитывать всех пациентов, у которых невыполнение было расценено не как отказ, то частота безуспешности химиотерапии при стратегии DOTS была в несколько раз ниже, чем при проведении химиотерапии по иным программам (11 и 58% соответственно). Таким образом, стратегия DOTS при ее успешном выполнении может быть направлена на решение проблем медико-санитарной помощи, связанных с факторами прекращения лечения.
Оставить отзыв
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.