Какие имеются резервные схемы химиотерапии и каково их место в программах борьбы с туберкулезом?

Резервные схемы используют в тех случаях, когда лечение по стандартным схе­мам не дало положительных результатов из-за приобретения возбудителем ле­карственной устойчивости (см. главу 41 «Как развивается устойчивость к ле­карственным препаратам?»). Поскольку такая лекарственная устойчивость является следствием неадекватной первичной химиотерапии, необходимость проведения повторного курса лечения резервными препаратами можно пред­упредить. Без хорошей организационной работы, такой, как предложенная стратегия DOTS (см. главу 55 «Что такое DOTS?») и без знаний особенностей проведения резервных схем лечения шансы на получение удовлетворительных результатов будут очень невелики. Правильность данных положений подтвер­дилась даже в условиях достаточного количества ресурсов, когда неэффектив­ная организация стала причиной роста как туберкулеза, так и лекарственной устойчивости .

Проведение противотуберкулезной химиотерапии препаратами резервного ряда может нанести непереносимый урон бюджету, особенно в странах с огра­ниченными финансовыми ресурсами и возможностями медицинской службы, дефицитом кадров, где на нужды здравоохранения правительство ежегодно вы­деляет менее 1 долл. США на человека. Представляется нецелесообразным в любой стране направлять ресурсы на проведение повторных курсов лечения резервными препаратами в то время, когда значительная часть новых больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, остаются нелеченными или же неэф­фективно леченными, а мощный потенциал адекватного первичного лечения препаратами первого ряда по методу краткосрочной химиотерапии не исчер­пан . Высокая потребность в препаратах резервного ряда отражает неадек­ватность проведения краткосрочной химиотерапии. Подобная неадекватность может очень быстро привести к возникновению порочного круга, представлен­ного на рис. 17.

Организация повторных курсов лечения

Лечение больных, у которых возбудители устойчивы к стандартным противоту­беркулезным препаратам, или пациентов с плохой переносимостью этих ле­карств может представлять большие сложности. Эти трудности связаны как с самими резервными препаратами, так и в еще большей степени с отношени­ем медицинских работников к данной проблеме.

Резервные препараты, за немногими исключениями, не обладают высокой эффективностью. Сравнительно часто они вызывают токсические реакции, которые не просто неприятны, но нередко даже опасны для больных. Появле­ние таких реакций приводит к необходимости уменьшить дозу лекарства, в ре­зультате чего эффективность лечения снижается. Кроме того, резервные пре­параты дороги, а многие из них неустойчивы в условиях тропического клима­та. Прерывистые схемы терапии обычно невозможны, и некоторые резервные препараты приходится принимать несколько раз в день, что еще более услож­няет их назначение.

Значительная часть больных лекарственно-устойчивыми формами туберку­леза относятся к группам, с которыми трудно прийти к соглашению в процессе лечения. Нередко это алкоголики и наркоманы, преступники и бездомные. Не­обходимы особые усилия, чтобы убедить таких больных полностью завершить долгий и трудный режим лечения. По этим причинам многие специалисты на­стаивают, чтобы лечение резервными препаратами начиналось в стационарных условиях, так как необходим тщательный контроль для своевременного выяв­ления побочных реакций и для обеспечения регулярности приема лекарств. Только после того как удалось убедиться в хорошей переносимости лечения и в полном понимании больным его необходимости, можно переходить на ам­булаторную химиотерапию. Однако обычно этим больным не нравится боль­ничная дисциплина, и они самовольно покидают стационары. Таким образом, нужны чрезвычайные усилия, чтобы убедить этих больных в необходимости продолжения лечения, которое, несмотря на все неудобства и дискомфорт, яв­ляется последним барьером между больным и смертью. Если медицинские ра­ботники убеждены в этом, они могут добиться со стороны больного понимания и взаимодействия. Однако даже в этом случае необходимо, чтобы добросовест­ные работники здравоохранения обязательно контролировали проглатывание больным каждой дозы лекарств.

В связи с высокоспециализированными контрольными биохимическими и микробиологическими исследованиями, необходимыми при проведении лечения резервными препаратами, организация повторного курса лечения резервными лекарственными средствами — сложный процесс, требующий выполнения специальных мероприятий. Этот процесс требует больших уси­лий и затрат времени со стороны персонала, значительного числа больнич­ных коек и финансовых ресурсов. Сведения о стоимости лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью в странах с ограниченными возможностями весьма скудны. В США полные затраты на лечение одного та­кого больного, по оценкам, составляют до 100 000 долл. США . Обнадежи­вают признаки появления на практике резервных схем химиотерапии в усло­виях тщательно отобранной программы . При ограниченности ресурсов может сохраняться возможность существенно ограничить сроки госпитализа­ции, что дает ряд преимуществ, как для пациента, так и для системы здравоо­хранения. ВОЗ и несколько сотрудничающих с ней организаций испытали новую стратегию ведения больных туберкулезом с множественной лекар­ственной устойчивостью в странах с низким и средним достатком. Препараты резервного ряда назначались по принципам стратегии DOTS, и максимально использовалось амбулаторное лечение. Цель исследования состояла в оценке выполнимости, стоимости и эффективности использования таких препара­тов, назначаемых под обязательным контролем национальных программ борьбы с туберкулезом . Подобная инициатива не может считаться допус­тимой в территориях, где не в полном объеме установлен эффективный кон­троль за лечением туберкулеза, т. е. не внедрена стратегия DOTS.

Схемы повторной химиотерапии больных при лекарственной устойчивости микобактерий к стандартным противотуберкулезным препаратам

Назначение резервных схем химиотерапии должно проводиться со строгим со­блюдением определенных принципов. Следует использовать лекарственные препараты, никогда ранее не принимавшиеся пациентом, так как в противном случае их назначение не принесет успеха. Первоначальная схема химиотерапии должна включать не менее трех противотуберкулезных препаратов, к которым, вероятно, сохранена чувствительность возбудителя. Такие препараты не следу­ет держать в резерве, так как следует назначить наиболее действенную комби­нацию лекарственных средств. Стандартные схемы резервной химиотерапии следует назначать в тех случаях, когда нет возможности установить характер ле­карственной устойчивости возбудителя, а имеющиеся ресурсы ограничены . Очень важно учитывать, какие схемы противотуберкулезной химиотерапии применялись на предыдущем этапе лечения, был ли он завершен полностью, осуществлялось ли и было ли продолжительным непосредственное наблюде­ние за приемом препаратов. В любом случае необходимо приложить максимум усилий для получения точных сведений о лекарственной чувствительности у больных, безуспешно леченных препаратами первого ряда по стандартной схеме. Это особенно важно, если первоначальный курс лечения был проведен в условиях строгого контроля за приемом препаратов.

Если все же не удается установить характер лекарственной устойчивости, то следует назначить не менее трех противотуберкулезных препаратов, никог­да ранее не принимавшихся больным. К числу таких препаратов относятся аминогликозиды, этионамид и офлоксацин, а также вводимые в инъекциях антибиотики, например капреомицин, амикацин или канамицин. Любая ре­зервная схема должна быть непрерывной, препараты должны приниматься ежедневно и обязательно под непосредственным наблюдением. Необходим мониторинг результатов лечения по данным бактериоскопии мазков мокроты (при возможности и посева). Пиразинамид и этамбутол можно присоединять как четвертый и пятый из назначенных противотуберкулезных средств. Разви­тие лекарственной устойчивости к этим препаратам менее вероятно, поэтому их можно использовать также у пациентов, ранее принимавших эти препара­ты. Сохраняется возможность замены этамбутола на циклосерин (или ПАСК). Продолжительность интенсивной фазы повторного лечения равна 3—6 мес. Следующая за ней фаза продолжения химиотерапии должна проводиться дву­мя или тремя наиболее действенными и хорошо переносимыми препаратами и продолжаться 15—18 мес.

Если известны результаты лекарственной чувствительности микобактерий, то выбор схемы химиотерапии определяется целым рядом факторов, и прежде всего спектром лекарственной устойчивости выделенных микобактерий тубер­кулеза. Согласно рекомендациям ВОЗ в подобной ситуации следует назначать три или четыре противотуберкулезных препарата внутрь и еще один — в инъек­циях на протяжении 3—6 мес интенсивной фазы химиотерапии. На второй, под­держивающей, фазе лечения нужно назначать внутрь не менее трех эффективных препаратов в течение 15—18 мес. Примеры потенциально эффективных схем по­добного лечения с ежедневным приемом препаратов приведены в табл. 51 . Существуют убедительные свидетельства того, что продолжительное назначение аминогликозидов повышает эффективность лечения [ 7].

Дозировки препаратов и их побочное действие описаны в отдельной главе (см. главу 23 «Что является лечебным эффектом и что считается токсическим действием противотуберкулезных препаратов?»).

Больные, выделяющие микобактерии туберкулеза с множественной лекар­ственной устойчивостью, реагируют на лечение препаратами резервного ряда по-разному. Частота выздоровления больных с хроническими формами тубер­кулеза составляет 56%, а при добавлении хирургических методов лечения увели­чивается до 85% . Представляются убедительными данные о том, что больные с множественной лекарственной устойчивостью, ранее никогда не получавшие противотуберкулезные препараты, лучше поддаются интенсивной химиотера­пии, чем повторно лечащиеся пациенты с аналогичными процессами. Действи­

тельно, излечение впервые выявленных больных с множественной лекарствен­ной устойчивостью отмечено в 75—96% случаев [9—11]. Однако эти результаты были получены при лечении больных в развитых странах или в условиях интен­сивного клинического, лабораторного и программного обеспечения, а также при строгом соблюдении стандартных схем химиотерапии. Для стран с ограни­ченными ресурсами необходимы данные на программном уровне [ 12]. Задачей для многих стран с ограниченными ресурсами должна стать унификация и воз­можное приспособление, и согласованность стандартных схем химиотерапии со схемами назначения резервных препаратов.