Какое значение имеет последующее наблюдение и какова частота рецидивов после завершения химиотерапии?

Рецидив определяют как состояние, когда у «больного, ранее лечившегося по поводу туберкулеза и признанного излеченным или полностью завершившим курс химиотерапии, вновь ставится диагноз туберкулеза, сопровождающегося бактериовыделением (по методу бактериоскопии или посева)» .

До внедрения в медицинскую практику химиотерапии случаи полного вы­здоровления больных туберкулезом легких наблюдались сравнительно редко. Патоморфологи и клиницисты смирились с мыслью о том, что добиться полно­го выздоровления (в точном смысле этого слова) у больного туберкулезом бы­ло практически невозможно — удавалось только остановить прогрессирование болезни, стабилизировать состояние больного и перевести заболевание в неак­тивную форму. Так как при этом туберкулезные бактерии почти всегда сохраня­лись в остаточных очагах поражения, рецидивы туберкулеза могли возникнуть практически в любое время, даже спустя многие годы после окончания тера­пии. И действительно, рецидивы болезни отмечались достаточно часто, вслед­ствие чего было традицией устанавливать пожизненное наблюдение за больны­ми, завершившими курс противотуберкулезного лечения. Этих больных регис­трировали в специальных журналах и периодически проверяли состояние их здоровья с интервалами в несколько месяцев, но не реже одного раза в год. Од­нако такая практика была очень трудоемкой для медицинских учреждений и требовала больших усилий со стороны персонала и существенных материаль­ных затрат. Явные успехи химиотерапии поставили под сомнение необходи­мость неопределенно долгого наблюдения за больными и потребовали пере­смотра такой тактики ведения пациентов, завершивших полный курс лечения. Для этого необходимо было ответить на два важных вопроса:

• Какова частота рецидивов туберкулеза?

• Каким образом диагностировать наступление рецидива? Результатами продолжительных исследований и аналитических работ было

Установлено, что на долю рецидивов приходится около 15—20% ежегодно реги­стрируемых новых случаев туберкулеза, сопровождающегося бактериовыделе-нием [2—4]. Проводились контролируемые клинические исследования, при ко­торых наблюдение за больными продолжалось в течение 2 лет и более после за­вершения терапии. Результаты этих работ установили, что рецидивы возника­ют у 3—7% пациентов после завершения стандартизованной краткосрочной химиотерапии. Эти показатели были одинаковыми как после 6-месячной хи­миотерапии с постоянным приемом рифампицина, так и после 8 мес лечения с назначением рифампицина только в первой интенсивной фазе лечения. Важ­ное значение имел тот факт, что около 80% всех случаев рецидива возникало в первые 6 мес после завершения курса химиотерапии . Кроме того, у 80% та­ких больных выделялись микобактерии, сохранившие чувствительность к на­значавшимся ранее противотуберкулезным препаратам . Поэтому выбор схемы повторной терапии не представлял проблемы.

Было установлено, что индивидуальный риск развития рецидива у больных с бактериологически подтвержденным диагнозом туберкулеза в анамнезе суще­ственно варьируется в зависимости от следующих трех обстоятельств:

— получал ли больной химиотерапию (если химиотерапия ранее не прово­дилась, то данный случай следует трактовать как возобновление туберку­леза, а не как рецидив);

— была ли ранее назначенная схема химиотерапии соответствующей и про­водилась ли она регулярно;

— какой период прошел с момента наступления бактериологического вы­здоровления (методы бактериоскопии, посева).

Максимальный показатель рецидивов отмечается у больных, которые нико­гда ранее не получали химиотерапию (около 5% в год), а также у пациентов, курс лечения которых был несоответствующим (около 2% в год) . Однако эти показатели изменялись со временем — в обеих указанных группах больных сте­пень риска развития рецидивов через 3—5 лет снижалась до 1% .

Однако наиболее важным результатом были данные о значительном влия­нии адекватной химиотерапии на частоту рецидивов туберкулеза. После полно­ценных курсов лечения этот показатель снижался до нескольких случаев на 1 млн в год [8—9]. Хотя такая степень риска была значительно выше, чем соот­ветствующий показатель у лиц, никогда ранее не болевших туберкулезом, она не требовала установления за больными пожизненного наблюдения. Более то­го, даже в условиях активного мониторинга большинство случаев рецидива бы­ли диагностированы не при контрольных последующих обследованиях боль­ных, а при их обращении по поводу возобновившихся жалоб. Было проведено специальное исследование, продолжавшееся 12 лет, в процессе которого у каж­дого больного, перенесшего туберкулез, проводили бактериологическое иссле­дование мокроты через каждые 6 мес и рентгенологическое исследование орга­нов грудной клетки 1 раз в год. Тем не менее при регулярно проводившихся обследованиях было диагностировано менее половины всех случаев рецидивов, несмотря на строгий контроль.

Риск рецидивов у больных, получивших полноценный курс противотубер­кулезной химиотерапии, настолько мал, что не оправдывает длительного по­следующего наблюдения за ними . Таким образом, проведение его совсем не обязательно. Подобное заключение подтверждено Центрами борьбы с бо­лезнями Службы общественного здравоохранения США , а также исследо­вателями, наблюдавшими пациентов в Шотландии . Было установлено: «больные туберкулезом, завершившие адекватный курс химиотерапии, должны рассматриваться как излеченные. Нет необходимости вызывать их для рутин­ных периодических рентгенологических исследований на протяжении всей жизни. В действительности подобная тактика отвлекает клинический персонал и ресурсы от критически важных задач по оказанию помощи тем, кто в ней по-настоящему нуждается» .

Однако бывшим пациентам необходимо настоятельно посоветовать не­медленно обратиться к врачу при появлении первых же симптомов, подозри­тельных на туберкулез . Врачи общей практики и специалисты, к которым могут обратиться люди, ранее перенесшие туберкулез, должны быть хорошо информированы о возможности развития рецидивов. Незамедлительное об­следование дыхательной системы у таких пациентов становится необходи­мым при появлении респираторной симптоматики (например, длительного кашля). Следует также четко представлять, что упорный кашель у таких боль­ных чаще всего может быть отражением необратимых морфологических из­менений в легких, а не проявлением активного туберкулеза, сопровождающе­гося бактериовыделением [ 13].