Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?

Краткосрочные схемы химиотерапии обеспечивают исчезновение микобакте­рий туберкулеза из мазков и посевов мокроты у большинства больных уже че­рез 2—3 мес. Абациллирование мокроты по методам посева к концу лечения от­мечается у 97—100% больных. Главная задача состоит в идентификации тех схем, которые гарантируют наименьшее число (

Туберкулез легких, сопровождающийся выделением микобактерий по результатам бактериоскопии мазков мокроты

Несколько проведенных исследований показали, что 6-месячные курсы хи­миотерапии при использовании рифампицина и на протяжении всего курса лечения пиразинамида во время интенсивной фазы дают высокий эффект при лечении больных, выделяющих МБТ по результатам бактериоскопии мазков мокроты (табл. 35).

Такие схемы лечения обеспечивали эффект к концу приема препаратов по­чти у 100% больных, выделявших чувствительные к противотуберкулезным препаратам микобактерии. Рецидивы туберкулеза при последующем наблюде­нии в течение 2 лет отмечались редко (0—7% случаев).

Исследования, выполненные в Восточной Африке, выявили необходимость удлинения общей продолжительности химиотерапии до 8 мес у больных, кото­рым рифампицин назначался только в интенсивной фазе лечения (табл. 36). Если лечение таких больных продолжалось всего 6 мес, а рифампицин не при­менялся в фазе продолжения лечения, то рецидивы туберкулеза наступали в 7—18% случаев. Если же общая длительность лечения достигала 8 мес, то ре­цидивы наблюдались реже (0—7%). Точно такая же частота рецидивов (5%) от­мечена при удлинении второй фазы лечения до 6 мес и при непрерывном на­значении изониазида в сочетании с этамбутолом [ 12].

Первоначальные исследования основывались на непрерывном, ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов, по крайней мере в первой интенсив­ной фазе лечения. Последующие наблюдения, проведенные в Центре по иссле­дованию туберкулеза в Мадрасе (в настоящее время Ченнай) и в Гонконге (в на­стоящее время Гонконг — Специальный административный район Китая) ,

КАКОВА ОПТИМАЛЬНАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ХИМИОТЕРАПИИ?

Таблица 35

Продолжительность химиотерапии бациллярных больных туберкулезом легких при назначении рифампицина на поддерживающем этапе лечения

А Н - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, S - стрептомицин; перед цифра пе­ред буквами - количество месяцев лечения, цифра в нижнем индексе - число доз в неделю.

б В настоящее время Гонконг - Специальный административный район Китая.

Показали, что полностью прерывистая схема химиотерапии оказалась столь же успешной. К концу курса лечения эффект был достигнут почти у 100% больных, а рецидивы при последующем наблюдении наступили в 2—7% случаев (табл. 37). Существенным преимуществом прерывистой схемы химиотерапии было значи­тельное сокращение частоты и тяжести побочных реакций.

Результаты приведенных исследований позволяют сделать вывод о том, что впервые выявленных больных, выделяющих микобактерии туберкулеза по дан­ным бактериоскопии мазков мокроты, можно успешно лечить как по непре­рывной, так и по прерывистой схеме. Продолжительность приема препаратов должна быть не менее 6—8 мес, причем 8-месячные курсы необходимы в случа­ях, когда рифампицин не назначался во второй фазе продолжения лечения . Продолжительность интенсивной фазы лечения должна быть не менее 2 мес.

Туберкулез легких, не сопровождающийся обнаружением микобактерий в мазках мокроты

Оптимальная продолжительность химиотерапии больных туберкулезом легких с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты была изучена в исследовании, проведенном в Гонконге. Режим химиотерапии, включавший изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин, назначался больным с подозрительными на туберкулез изменениями на рентгенограммах легких. Микобактерии искали в пяти мазках последовательно собранных образцов

Tаблица 37

Прерывистая краткосрочная химиотерапия3 мокроты. Продолжительность проведения химиотерапии варьировалась от 2 до 4 мес (табл. 38). Рецидивы были более частыми после курсов химиотерапии продолжительностью 2—3 мес. Проведенные наблюдения позволили сделать вывод о том, что сроки лечения больных туберкулезом легких при отсутствии микобактерий по результатам бактериоскопии мокроты должны быть не мень­ше 4 мес. Однако более надежным и правильным, по рекомендации ВОЗ, явля­ется лечение таких больных в течение 6 мес.

Результаты дальнейшего сокращения продолжительности химиотерапии

Две группы исследователей во Франции и в Индии изучали возможность даль­нейшего сокращения продолжительности лечения больных туберкулезом лег­ких. Испытывались трехмесячные схемы непрерывного приема противотубер­

кулезных препаратов 90 доз (НР2Б) (табл. 39). Ежедневный прием всех четы­рех указанных препаратов в течение 3 мес способствовал исчезновению мико-бактерий из мокроты почти у всех 100% больных в Индии. Однако у 20% из них вскоре наступили рецидивы туберкулеза легких, сопровождавшиеся воз­обновлением бактериовыделения . Если количество дозировок этих же препаратов уменьшалось, но лечение продолжалось более длительное время — например, в течение 2 мес 3 раза в неделю (27 доз) с последующим приемом препаратов 2 раза в неделю в течение еще 4 мес (36 доз), т. е. 63 дозы за 6 мес, то частота последующих рецидивов сокращалась до 4—6%. Следовательно, пе­риод приема препаратов представлялся более важным фактором, чем количе­ство принятых доз [ 15, 16].

Высокая частота рецидивов туберкулеза (8—16%) отмечена при одновремен­но проводившемся исследовании четырехмесячной схемы лечения [7—9]. Не­сколько более благоприятные результаты отмечены при проведении пятиме­сячных курсов химиотерапии в Мадрасе (схемы 2НР28/3Н78, а также 3НРч78/2Н2/282). Рецидивы процесса отмечены у 4—5% больных. Однако это было единственным исследованием, в котором изучалась пятимесячная схема химиотерапии, и благоприятные результаты были получены, принимая во вни­мание, что все 5 мес лечения больные получали стрептомицин.

Таким образом, проведенные испытания показали, что в настоящее время нет практически приемлемых схем лечения бациллярных больных туберкуле­зом легких продолжительностью менее 6 мес.

Какова оптимальная продолжительность стандартной химиотерапии без использования рифампицина?

Нередкими являются ситуации, при которых рифампицин или недоступен, или рифампицин и пиразинамид не могут быть назначены больному. До открытия ри-фампицина и пиразинамида лечение больных должно было продолжаться дли­тельное время. Больные, выделявшие микобактерии по данным бактериоскопии мазков мокроты перед началом лечения, становились абациллярными спустя приблизительно 6 мес после начала таких схем химиотерапии. Тем не менее даже после 6 мес лечения изониазидом, стрептомицином и тиоацетазоном рецидивы туберкулеза легких развивались почти у четверти таких больных (табл. 40).

Тем не менее имеются убедительные подтверждения того, что увеличение продолжительности такого лечения до 18 мес и более весьма незначительно, ес­ли вообще сколько-нибудь, улучшает результаты лечения или сокращает число рецидивов .

Присоединение стрептомицина к основной схеме терапии тиоацетазоном в сочетании с изониазидом при ежедневном лечении в течение 8 нед дало эф­фект у 96% больных. Согласно этому исследованию, проведенному в Восточ­ной Африке, лекарственная устойчивость была редкой даже у пациентов, ко­торым не помогло лечение. Отсутствие эффекта от интенсивной терапии в течение первых двух нед после ее начала было отмечено у 10% больных, как правило при первичной лекарственной устойчивости к изониазиду. Абацилли-рование мокроты у больных, получавших стрептомицин в течение только пер­вых 4 нед интенсивной терапии, было почти таким же эффективным (на 2% меньше), чем у больных, дополнительно получавших стрептомицин в течение 8 нед (табл. 41).

Согласно заключению, сделанному на основании проведенных исследова­ний, стрептомицин желательно присоединять к схеме лечения изониазидом и тиоацетазоном в течение первых 8 нед. Если это невыполнимо, то следует стремиться к его назначению хотя бы первые 4 нед лечения.

Другие исследования, проведенные в Мадрасе и в Сингапуре, не отметили никаких дополнительных преимуществ от удлинения начальной интенсив­ной фазы лечения на 2 нед. Окончательные результаты лечения от этого не улучшались [31, 32]. Исследование эффективности интенсивной фазы лече­ния тремя названными препаратами, назначавшимися по прерывистой схеме, было проведено в Чехословакии . Результаты такого лечения оказались одинаковыми при удлинении начальной интенсивной фазы лечения до 13 нед (эффективность 98 и 99% соответственно). Следовательно, оптимальная про­должительность интенсивной фазы по принятым стандартным и долгосроч­ным схемам равна 8 нед.