Краткосрочные схемы химиотерапии обеспечивают исчезновение микобактерий туберкулеза из мазков и посевов мокроты у большинства больных уже через 2—3 мес. Абациллирование мокроты по методам посева к концу лечения отмечается у 97—100% больных. Главная задача состоит в идентификации тех схем, которые гарантируют наименьшее число (
Туберкулез легких, сопровождающийся выделением микобактерий по результатам бактериоскопии мазков мокроты
Несколько проведенных исследований показали, что 6-месячные курсы химиотерапии при использовании рифампицина и на протяжении всего курса лечения пиразинамида во время интенсивной фазы дают высокий эффект при лечении больных, выделяющих МБТ по результатам бактериоскопии мазков мокроты (табл. 35).
Такие схемы лечения обеспечивали эффект к концу приема препаратов почти у 100% больных, выделявших чувствительные к противотуберкулезным препаратам микобактерии. Рецидивы туберкулеза при последующем наблюдении в течение 2 лет отмечались редко (0—7% случаев).
Исследования, выполненные в Восточной Африке, выявили необходимость удлинения общей продолжительности химиотерапии до 8 мес у больных, которым рифампицин назначался только в интенсивной фазе лечения (табл. 36). Если лечение таких больных продолжалось всего 6 мес, а рифампицин не применялся в фазе продолжения лечения, то рецидивы туберкулеза наступали в 7—18% случаев. Если же общая длительность лечения достигала 8 мес, то рецидивы наблюдались реже (0—7%). Точно такая же частота рецидивов (5%) отмечена при удлинении второй фазы лечения до 6 мес и при непрерывном назначении изониазида в сочетании с этамбутолом [ 12].
Первоначальные исследования основывались на непрерывном, ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов, по крайней мере в первой интенсивной фазе лечения. Последующие наблюдения, проведенные в Центре по исследованию туберкулеза в Мадрасе (в настоящее время Ченнай) и в Гонконге (в настоящее время Гонконг — Специальный административный район Китая) ,
КАКОВА ОПТИМАЛЬНАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ХИМИОТЕРАПИИ?
Таблица 35
Продолжительность химиотерапии бациллярных больных туберкулезом легких при назначении рифампицина на поддерживающем этапе лечения
Страна, или территория |
Год исследования |
Схема3 |
Сроки лечения, мес. |
Число наблюдавшихся больных |
Показатель рецидивов за 2 года, % |
Номер в списке литературы |
Африка |
1972 |
2НРг8/4Н272 Э2 |
6 |
159 |
4 |
1, 2 |
1978 |
2НР78/4ИР |
6 |
166 |
3 |
3, 4 |
|
Гонконгб |
1974 |
2НЯ78/4Н272 Э2 |
6 |
87 |
7 |
5, 6 |
Сингапур |
1973 |
2HRZS/4HRZ |
6 |
78 |
0 |
7-9 |
2НЯ78/4НН |
6 |
80 |
2 |
|||
1978 |
2HRZS/4H3R3 |
6 |
97 |
1 |
10, 11 |
|
2HRZ/4H3R3 |
6 |
109 |
1 |
А Н - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, S - стрептомицин; перед цифра перед буквами - количество месяцев лечения, цифра в нижнем индексе - число доз в неделю.
|
Таблица 36 Продолжительность лечения больных туберкулезом легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты без использования рифампицина в фазе продолжения лечения3 |
А Источник: пункт 12 в списке литературы. Б Н - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, S - стрептомицин; цифра перед буквами - количество месяцев лечения. в В настоящее время Ченнай. |
б В настоящее время Гонконг - Специальный административный район Китая.
Показали, что полностью прерывистая схема химиотерапии оказалась столь же успешной. К концу курса лечения эффект был достигнут почти у 100% больных, а рецидивы при последующем наблюдении наступили в 2—7% случаев (табл. 37). Существенным преимуществом прерывистой схемы химиотерапии было значительное сокращение частоты и тяжести побочных реакций.
Результаты приведенных исследований позволяют сделать вывод о том, что впервые выявленных больных, выделяющих микобактерии туберкулеза по данным бактериоскопии мазков мокроты, можно успешно лечить как по непрерывной, так и по прерывистой схеме. Продолжительность приема препаратов должна быть не менее 6—8 мес, причем 8-месячные курсы необходимы в случаях, когда рифампицин не назначался во второй фазе продолжения лечения . Продолжительность интенсивной фазы лечения должна быть не менее 2 мес.
Туберкулез легких, не сопровождающийся обнаружением микобактерий в мазках мокроты
Оптимальная продолжительность химиотерапии больных туберкулезом легких с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты была изучена в исследовании, проведенном в Гонконге. Режим химиотерапии, включавший изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин, назначался больным с подозрительными на туберкулез изменениями на рентгенограммах легких. Микобактерии искали в пяти мазках последовательно собранных образцов
Tаблица 37
|
А Источник: пункт 3 в списке литературы. БН - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, S - стрептомицин; цифра перед буквами - Количество месяцев лечения, цифра в нижнем индексе - число доз в неделю. в В настоящее время Гонконг - Специальный административный район Китая. гВ настоящее время Ченнай. |
Прерывистая краткосрочная химиотерапия3 мокроты. Продолжительность проведения химиотерапии варьировалась от 2 до 4 мес (табл. 38). Рецидивы были более частыми после курсов химиотерапии продолжительностью 2—3 мес. Проведенные наблюдения позволили сделать вывод о том, что сроки лечения больных туберкулезом легких при отсутствии микобактерий по результатам бактериоскопии мокроты должны быть не меньше 4 мес. Однако более надежным и правильным, по рекомендации ВОЗ, является лечение таких больных в течение 6 мес.
Результаты дальнейшего сокращения продолжительности химиотерапии
|
Таблица 38 Продолжительность химиотерапии больных туберкулезом легких при исходно отрицательных результатах бактериоскопического исследования мазков мокроты в Гонконге3,6 |
Две группы исследователей во Франции и в Индии изучали возможность дальнейшего сокращения продолжительности лечения больных туберкулезом легких. Испытывались трехмесячные схемы непрерывного приема противотубер
|
Таблица 39 Укороченная химиотерапия туберкулеза легких, сопровождающегося обнаружением микобактерий по результатам бактериоскопии мазков мокроты |
кулезных препаратов 90 доз (НР2Б) (табл. 39). Ежедневный прием всех четырех указанных препаратов в течение 3 мес способствовал исчезновению мико-бактерий из мокроты почти у всех 100% больных в Индии. Однако у 20% из них вскоре наступили рецидивы туберкулеза легких, сопровождавшиеся возобновлением бактериовыделения . Если количество дозировок этих же препаратов уменьшалось, но лечение продолжалось более длительное время — например, в течение 2 мес 3 раза в неделю (27 доз) с последующим приемом препаратов 2 раза в неделю в течение еще 4 мес (36 доз), т. е. 63 дозы за 6 мес, то частота последующих рецидивов сокращалась до 4—6%. Следовательно, период приема препаратов представлялся более важным фактором, чем количество принятых доз [ 15, 16].
Высокая частота рецидивов туберкулеза (8—16%) отмечена при одновременно проводившемся исследовании четырехмесячной схемы лечения [7—9]. Несколько более благоприятные результаты отмечены при проведении пятимесячных курсов химиотерапии в Мадрасе (схемы 2НР28/3Н78, а также 3НРч78/2Н2/282). Рецидивы процесса отмечены у 4—5% больных. Однако это было единственным исследованием, в котором изучалась пятимесячная схема химиотерапии, и благоприятные результаты были получены, принимая во внимание, что все 5 мес лечения больные получали стрептомицин.
Таким образом, проведенные испытания показали, что в настоящее время нет практически приемлемых схем лечения бациллярных больных туберкулезом легких продолжительностью менее 6 мес.
Какова оптимальная продолжительность стандартной химиотерапии без использования рифампицина?
Нередкими являются ситуации, при которых рифампицин или недоступен, или рифампицин и пиразинамид не могут быть назначены больному. До открытия ри-фампицина и пиразинамида лечение больных должно было продолжаться длительное время. Больные, выделявшие микобактерии по данным бактериоскопии мазков мокроты перед началом лечения, становились абациллярными спустя приблизительно 6 мес после начала таких схем химиотерапии. Тем не менее даже после 6 мес лечения изониазидом, стрептомицином и тиоацетазоном рецидивы туберкулеза легких развивались почти у четверти таких больных (табл. 40).
Тем не менее имеются убедительные подтверждения того, что увеличение продолжительности такого лечения до 18 мес и более весьма незначительно, если вообще сколько-нибудь, улучшает результаты лечения или сокращает число рецидивов .
|
А Н - изониазид, Р - протионамид, Z - пиразинамид, S - стрептомицин; цифра перед Буквами - месяцы лечения, цифра в нижнем индексе - число доз в неделю. б В настоящее время Ченнай. |
Таблица 40 Продолжительность химиотерапии без использования рифампицина |
Присоединение стрептомицина к основной схеме терапии тиоацетазоном в сочетании с изониазидом при ежедневном лечении в течение 8 нед дало эффект у 96% больных. Согласно этому исследованию, проведенному в Восточной Африке, лекарственная устойчивость была редкой даже у пациентов, которым не помогло лечение. Отсутствие эффекта от интенсивной терапии в течение первых двух нед после ее начала было отмечено у 10% больных, как правило при первичной лекарственной устойчивости к изониазиду. Абацилли-рование мокроты у больных, получавших стрептомицин в течение только первых 4 нед интенсивной терапии, было почти таким же эффективным (на 2% меньше), чем у больных, дополнительно получавших стрептомицин в течение 8 нед (табл. 41).
|
А Источник: пункт 1 в списке литературы. Б Тиоацетазон плюс изониазид, без первоначального добавления стрептомицина. |
Таблица 41 Результаты ежедневного лечения стрептомицином в сочетании с изониазидом и тиоацетазоном в течение 2, 4 или 8 нед с последующим продолжением терапии только изониазидом и тиоацетазоном, в фазе продолжения лечения, оценка через 1 год3 |
Согласно заключению, сделанному на основании проведенных исследований, стрептомицин желательно присоединять к схеме лечения изониазидом и тиоацетазоном в течение первых 8 нед. Если это невыполнимо, то следует стремиться к его назначению хотя бы первые 4 нед лечения.
Другие исследования, проведенные в Мадрасе и в Сингапуре, не отметили никаких дополнительных преимуществ от удлинения начальной интенсивной фазы лечения на 2 нед. Окончательные результаты лечения от этого не улучшались [31, 32]. Исследование эффективности интенсивной фазы лечения тремя названными препаратами, назначавшимися по прерывистой схеме, было проведено в Чехословакии . Результаты такого лечения оказались одинаковыми при удлинении начальной интенсивной фазы лечения до 13 нед (эффективность 98 и 99% соответственно). Следовательно, оптимальная продолжительность интенсивной фазы по принятым стандартным и долгосрочным схемам равна 8 нед.
Оставить отзыв
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.