Какова роль факторов организма-хозяина в патогенезe, предупреждении и в лечении туберкулеза?

Существует постоянное сохраняющееся на протяжении всей жизни взаимодей­ствие таких факторов, как окружающая среда, состояние здоровья и генетические особенности. В аспекте туберкулезной инфекции наиболее важными факторами организма-хозяина (макроорганизма) в этом динамическом процессе являются возраст, состояние питания, психические и физические стрессы, сопутствующие заболевания, социальные причины, доступность медицинской помощи и, вероят­но, генетические особенности (включая половую принадлежность).

До начала применения химиотерапии лечение больных туберкулезом было направлено в значительной мере на усиление сопротивляемости организма-хо­зяина [1, 2]. Считалось, что специальные диеты и покой должны улучшить иммунную защиту макроорганизма. Основное значение среди клинических ме­тодов, направленных на ограничение процесса и его излечение, придавали строгому постельному режиму и способам коллапса легкого, в том числе искус­ственному пневмотораксу, пневмоперитонеуму, торакопластике и пломбиров­ке. С появлением и развитием химиотерапии эти методы в основном стали до­стоянием истории. Кроме того, существенные достижения науки расширили наши представления о биологических принципах, заложенных в основе им­мунных реакций человеческого организма на туберкулезную инфекцию.

Состояние здоровья конкретного индивидуума можно рассматривать как од­ну из важнейших доминант, определяющих риск прогрессирования туберкулез­ной инфекции. В табл. 25 иллюстрируется частота развития туберкулеза у лиц с положительными туберкулиновыми реакциями в процессе последующего на­блюдения. В табл. 26 отражен относительный риск заболевания улиц с некото­рыми клиническими характеристиками. Повышенная вероятность возникнове­ния туберкулеза имеется у взрослых мужчин, что может быть обусловлено целым комплексом биологических и социальных факторов . Стресс и характер пита­

ния также могут оказывать существенное влияние на клинические проявления и течение туберкулеза [4, 5].

Физические и химические характеристики верхних и нижних отделов дыха­тельных путей формируют первую линию защиты организма от ингалирован-ных микобактерий. Если защитные возможности этой линии оказывается не­достаточными, то следующей линией обороны становятся макрофаги. Если и они не в состоянии убить возбудителя, то начинается размножение бактерий внутри этих клеток. Живые микроорганизмы могут распространяться с током крови, в борьбу с инфекцией вовлекаются лимфоциты, происходит высвобож­дение антигенов, начинают вырабатываться лимфокины и затем формируются туберкулезные бугорки. Хотя антитела к материалам туберкулезных бактерий обнаруживаются в крови , но основным показателем способности макроор­ганизма противостоять переходу инфицирования в заболевание туберкулезом являются реакции, опосредованные Т-лимфоцитами [ 7].

Выделяют два приобретенных иммунных процесса, противодействующих развитию туберкулеза. Первый из них состоит в способности активированных лимфокинами макрофагов убивать микобактерии туберкулеза, расположенные внутриклеточно. Второй механизм заключается в разрушении цитолитически-ми Т-лимфоцитами макрофагов, содержащих микобактерии туберкулеза. По­следний механизм представляет собой реакцию гиперчувствительности замед­ленного типа. Он также лежит в основе положительных ответов инфицирован­ного макроорганизма на внутрикожное введение материала микобактерий (очищенного протеина производного микобактерий или туберкулина РРБ). Баланс между размножением микобактерий и реакциями организма-хозяина со временем и определяет, перерастет ли инфекция в клинически выраженное заболевание .

Инфицирование ВИЧ, как уже доказано, играет решающую роль в способ­ности организма-хозяина противостоять перерастанию туберкулезной инфек­ции в заболевание. Восприимчивость ВИЧ-инфицированных лиц к развитию клинически выраженных форм туберкулеза непосредственно связана с их им­мунологическим статусом. На ранних этапах ВИЧ-инфекции развитие тубер­кулеза нередко сопровождается образованием каверн, в мокроте обнаружива­ется большое количество микобактерий. Это состояние в значительной степени отражает усилия иммунной системы организма-хозяина сдержать раз­витие болезни путем разрушения легочной паренхимы и концентрации большого числа микробактерий в образующихся таким образом кавернах. Про-грессирование ВИЧ-инфекции и снижение числа СБ4-лимфоцитов ослабляет эффективность этих защитных механизмов. Формирование каверн выражено слабее, а количество микобактерий в мазках мокроты уменьшается. В то же время более частыми становятся диссеминированные формы туберкулеза. ВИЧ-инфекция повышает вероятность заражения туберкулезом и ускоряет пе­реход состояния инфицирования в клинически выраженное заболевание. Так, у больных, госпитализированных по поводу СПИДа, средняя продолжитель­ность периода от экспозиции к источнику туберкулезной инфекции (по дан­ным бактериоскопии мазков мокроты) до развития выраженного туберкулеза составляет около 12 нед. .

Вероятность существования генетических компонентов, определяющих им­мунологическую реакцию макроорганизма на туберкулезную инфекцию, была подкреплена при эпидемиологических исследованиях. Исследования у монози­готных и гетерозиготных близнецов, проведенные в 1978 г., дали первые убеди­тельные доказательства того, что восприимчивость к туберкулезу может иметь врожденный характер Количество вероятных генов подобной восприим­чивости недавно было идентифицировано. К их числу относятся гены, кодиру­ющие ассоциированный протеин естественной устойчивости — 1, рецептор ин-терферона-у, рецептор витамина D и человеческий лейкоцитарный антиген (HLA)DQBl [ 11—1G\. Особенности HLA-генотипа также ассоциируются сповы­шенной опасностью прогрессирования туберкулезной инфекции, развитием тя­желых форм туберкулеза и недостаточной эффективностью противотуберкулез­ной терапии [ 14].

Приведенные наблюдения в отношении иммунных реакций макроорганиз­ма служат обоснованием для дальнейших усиленных исследований, обещаю­щих обеспечить новые подходы к диагностике и лечению туберкулеза и в итоге к проведению вакцинации.