Выявление больных туберкулезом означает раннее обнаружение индивидуумов, которые выделяют туберкулезные бактерии во внешнюю среду и распространяют их. Однако выявление больных не является самоцелью; оно осуществляется для того, чтобы иметь возможность провести лечение обнаруженных источников инфекции, с тем чтобы, во-первых, прекратить их страдания и, во-вторых, сделать их неопасными для окружающих.
Частота инфицирования окружающих людей от больных бациллярной формой туберкулеза легких варьируется в значительной степени. С помощью бактериологических и эпидемиологических исследований удалось выявить существенные различия в степени опасности, которую представляют как источники инфекции, разные категории больных туберкулезом легких.
Было проведено фундаментальное изучение содержания бактерий в пораженных участках легких у больных, которые никогда ранее не получали специфическую химиотерапию . Исследователи обнаружили, что число туберкулезных бактерий в участках поражения различных типов варьируется в значительной степени. В частности, в инкапсулированных плотных узлах диаметром 2 см, не сообщающихся с просветом бронхов, количество бактерий было невелико и варьировалось от 100 (102) до нескольких тысяч (104). В противоположность этому в каверне такой же величины могло находиться от 10 млн до 1 млрд (107—109) бактериальных клеток, т. е. в 100 тыс. раз больше, чем при некавернозных процессах. Такое огромное количество бактерий, выделяемых с мокротой, можно относительно легко обнаружить при простой бактериоскопии мазков, тогда как выделение небольших количеств возбудителей из некавернозных участков поражения удается обнаружить только с помощью посева или других технически более сложных методов.
Этим может объясняться сравнительно благоприятный клинический прогноз у больных с некавернозными процессами, при которых туберкулезные ми-кобактерии обнаруживаются не при бактериоскопии мазков мокроты, а только при ее посеве. Вероятность спонтанного выздоровления у таких больных зна -
Риск инфицирования контактов в зависимости от бактериологического статуса больного туберкулезом легких — источника инфекции3
(Б+/ К+ указывают на контакт с больными с положительными результатами бактериоскопии мазков и посева мокроты; Б-/К+ на контакт с больными с отрицательными результатами бактериоскопии мазков и положительными результатами посева мокроты; Б-/К- контакт с больными отрицательными результатами бактериоскопии мазков и посева мокроты. Примечание. Б — бактериоскопическое исследование, К — культу-ральное исследование.)
Чительно выше, чем у пациентов с кавернозными формами туберкулеза, выделяющих большое количество возбудителей, легко обнаруживаемых при бактериоскопии мазков мокроты. Именно «бактериологический статус» мокроты (экскреция малого или большого количества микобактерий) определяет различное эпидемиологическое значение каждого больного.
Взаимосвязь между бактериологическим статусом источников инфекции и частотой инфицирования контактных лиц была изучена в ряде экспериментальных и эпидемиологических [3—5] Исследований. На рис. 5 суммированы основные результаты трех эпидемиологических исследований. При проведении каждого из этих исследований наблюдавшиеся дети в возрасте до 15 лет распределялись на группы в зависимости от результатов проведенных туберкулиновых проб и от характера имевшегося у них контакта с больными туберкулезом.
Абсолютные различия между этими исследованиями были несущественными. (Они были обусловлены разными сроками и местами проведения наблюде -
Соотношение в передаче туберкулеза легких между больными с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты и больными формами заболевания только с положительными результатами посева мокроты в Британской Колумбии и в Саскачеванеа
Ний и, возможно, некоторыми отличиями в определении контактов.) Действительно важное значение имело то обстоятельство, что все эти исследования четко продемонстрировали следующий факт: главным источником инфекции являются больные, в мокроте которых микобактерии туберкулеза определяются методом бактериоскопии мазков. Самая высокая частота инфицирования была отмечена у детей, контактировавших именно с такими больными туберкулезом с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты.
Исследования, проведенные в провинциях Британская Колумбия и Саска-чеван , установили степень эпидемиологической опасности разных источников инфекции. Как показано на рис. 6, более 90% всех случаев заражения были обусловлены контактом с больными с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты. Точно так же недавнее исследование, проведенное в Сан-Франциско, США, с помощью методов молекулярной эпидемиологии, показало, что источником более 80% всех случаев переноса инфекции были именно больные туберкулезом легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты .
Поскольку было показано, что группа больных с положительными результатами бактериоскопического исследования мокроты представляет наибольшую эпидемиологическую опасность, возникают вопросы: «Как в настоящее время выявляют эти источники инфекции?» и «Какова роль массовых рентгенологических исследований в выявлении этой приоритетной группы?»
Выявление больных туберкулезом с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты: результаты массовых рентгенологических исследований
В табл. 23 суммированы результаты исследований, проведенных с участием ВОЗ и преимущественно в сотрудничестве с Исследовательским отделом эпидемиологического надзора за туберкулезом [ 7]. Во всех странах, принимавших участие в этих исследованиях, массовые рентгенологические обследования населения проводятся в плановом порядке уже около 20 лет.
Как видно из табл. 23, при массовых рентгенологических обследованиях населения было выявлено удивительно мало больных, у которых микобактерии обнаруживались при бактериоскопии мазков мокроты. Большинство таких случаев было обнаружено при использовании других методов, главным образом при обследовании больных, самостоятельно обратившихся за медицинской помощью в связи с появлением у них тех или иных симптомов болезни.
|
Таблица 23 Методы выявления больных с бациллярными формами туберкулеза легкиха |
Важные выводы были сделаны на основании результатов исследований в Нидерландах и г. Колине (Чехословакия), проведенных в районах с населением более 100 000 человек. Было установлено, что число случаев заболевания с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты среди вновь выявленных больных туберкулезом изменяется весьма незначительно, несмотря на интенсивные массовые рентгенологические обследования населения, осуществляемые с интервалами в 2—3 года. В частности, в Нидерландах в 1951—1967 гг., несмотря на стабильное снижение заболеваемости туберкулезом, частота выявления бациллярных форм туберкулеза легких практически не изменилась. Результаты бактериоскопии мазков мокроты были положительными у 46% всех вновь выявленных больных, хотя массовые рентгенологические обследования населения проводились в этой стране в течение 17 лет с периодичностью осмотра один раз в 3 года .
Такими же неожиданными оказались результаты наблюдений в г. Колине (табл. 24). Периодические обследования 95% всего населения в возрасте старше 14 лет не оказали существенного влияния на частоту обнаружения мико-бактерий туберкулеза в мазках мокроты у вновь выявленных больных . Три четверти новых случаев туберкулеза были обнаружены у людей, у которых отсутствовали патологические изменения на предшествующей рентгенограмме органов грудной клетки. При этом была полностью исключена возможность того, что эти случаи заболевания развились из уже существовавших очагов поражения, не выявленных при предыдущем обследовании. Каждую рентгенограмму независимо «читали» два подготовленных специалиста и третий консультант; кроме того, выборочную проверку рентгенограмм осуществлял эксперт ВОЗ. Каждый раз при выявлении патологических изменений из архива извлекали все старые снимки, которые тщательно анализировали с целью обнаружить хотя бы минимальные изменения, пропущенные или неправильно интерпретированные во время предыдущего исследования.
|
Таблица 24 Новые случаи туберкулеза легких с положительными результатами бактериоскопии, выявленные в районе г. Колина, Чехословакия3, в 1965-1972 гг.6 |
Всем выявленным больным с поставленным диагнозом туберкулеза назначали специфическую терапию, а при патологических изменениях сомнительного характера устанавливали наблюдение. Поэтому участники исследования полагали, что все новые случаи, которые удастся выявить при последующих обследованиях населения, должны быть у людей с ранее нормальными рентгенограммами. Другими словами, считалось, что диагноз туберкулеза удастся ставить на очень ранних стадиях болезни — в крайнем случае, когда бактерио-выделение у больных будет обнаруживаться только методом посева. Однако год за годом значительную часть новых случаев туберкулеза составляли больные с выраженными клиническими формами болезни и положительными результатами бактериоскопии. Поскольку у большей части (около 75%) этих больных патологические изменения в легких на предшествующих рентгенограммах отсутствовали, можно было сделать единственное логическое заключение: в большинстве случаев бациллярные формы туберкулеза легких разви
Интервалы между последней нормальной рентгенограммой и развитием туберкулеза у больных с различным бактериологическим статусом (Ниигата, Япония)3 (Каждый горизонтальный столбик обозначает все случаи туберкулеза с указанием бактериологического статуса на момент диагностики). |
лись у больных за очень короткое время. Это предположение в дальнейшем было проверено и подтверждено (рис. 7) [8—10].
На рис. 7 видно, что более чем у половины впервые выявленных больных с бактериовыделением по методу бактериоскопии туберкулез легких развился за период менее 1 года. Заболевания, где диагноз был подтвержден только положительными результатами посева (обычно с минимальными поражениями легких), развились за такое же время. Создается впечатление, что туберкулезный процесс с самого начала может развиваться как медленно, так и быстро. По еще неизвестным причинам микобактерии туберкулеза в одних очагах поражения растут и размножаются крайне медленно и поэтому обнаруживаются в очень небольших количествах, тогда как в других очагах они размножаются с необычайно высокой скоростью и уже через несколько недель присутствуют в огромных количествах. Поэтому было бы неправильным все случаи деструктивного туберкулеза с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты расценивать как застарелые или хронические, развившиеся в результате поздней диагностики заболевания вследствие недостаточного внимания со стороны самого больного или врача. Как показано на рис. 7, формы туберкулеза легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты могут быть столь же старыми или недавними, как и небольшие поражения, сопро -
Кумулятивный процентный показатель положительных результатов бактериоскопии мазков мокроты после появления симптомов заболевания у пациентов, признанных в конечном итоге бактериовыделителями, Швеция, 1910-1911 гг. и1934г. а
А Источник: пункт 11 В списке литературы.
Вождающиеся бактериовыделением только по методу посева. Более чем в половине всех случаев выраженные поражения легких могут развиться менее чем за 1 год у ранее практически здоровых людей с нормальными результатами рентгенологического обследования.
Материалы, полученные в ходе исследования в г. Колин (Чехословакия), также показали, что примерно у новых больных с ранее нормальными рентгенограммами легких туберкулез развился в течение 3 лет. Таким образом, создается впечатление, что массовые рентгенологические обследования, проводимые с трехлетними интервалами, в большинстве случаев не позволяют выявить больных туберкулезом на ранних стадиях. Даже шестимесячные интервалы могут быть слишком длительными, на что указывают результаты исследования, проведенного в Швеции [ Прогрессирование туберкулезного процесса от момента возникновения симптомов заболевания до появления микобактерий в мазках мокроты у большей части больных может быть очень быстрым (рис. 8).
Выводы
Было доказано, что раннее выявление всех случаев туберкулеза легких с бакте-риовыделением по данным бактериоскопии (т. е. наиболее опасных источни -
Ков инфекции) с помощью массовых рентгенологических обследований является нерациональным, даже если такие обследования регулярно проводить с короткими интервалами [ 12\. Большая часть случаев туберкулеза с обильным бактериовыделением развивается в более короткие сроки, чем практически возможные интервалы между повторными рентгенологическими обследованиями. Кроме того, у 90% больных с бурно прогрессирующим туберкулезом легких имеются объективные симптомы болезни, такие, как кашель, лихорадка, снижение массы тела, кашель с мокротой, кровохарканье [13\. Эти симптомы появляются уже вскоре после начала заболевания, вследствие чего больные сами обращаются за медицинской помощью. Именно поэтому у большинства больных с положительными результатами бактериоскопии туберкулез распознается не во время проведения рентгенологических обследований, а даже раньше — в обычных медицинских учреждениях, куда больные обращаются по поводу своих жалоб.
В связи с этим массовые рентгенологические обследования населения не могут в настоящее время быть рекомендованы в качестве метода выявления новых случаев туберкулеза. Более того, отсутствие хорошей дорожной сети, частые поломки транспорта и рентгеновских установок, высокая стоимость, проблемы с запасными частями и выполнением ремонтных работ — все это создает дополнительные трудности, препятствующие эффективному проведению массовых рентгенологических обследований.
Комитет экспертов ВОЗ по туберкулезу в своем девятом докладе [ 14\ Подчеркнул, что «массовые флюорографические обследования населения как метод выявления новых больных туберкулезом являются весьма дорогостоящим мероприятием, даже в странах с высоким распространением этой инфекции. Другие недостатки этого метода заключаются в следующем:
1. Этот метод позволяет обнаруживать лишь незначительную часть новых случаев туберкулеза.
2. Он практически не оказывает влияния на частоту регистрации в дальнейшем бациллярных форм легочного туберкулеза, так как они возникают настолько быстро, что успевают развиться во время интервалов между массовыми рентгенологическими обследованиями (таким образом, в будущем в течение достаточно долгого времени должны существовать возможности для диагностики и лечения).
3. Для выполнения рентгенологических обследований необходимо иметь высококвалифицированный технический и медицинский персонал, который может быть использован с большей эффективностью для решения других актуальных задач здравоохранения.
4. Рентгеновское оборудование и транспорт для его перевозки нередко ломаются и не работают месяцами, особенно в странах, где имеются проблемы с запасными частями.
Комитет экспертов пришел к заключению, что в настоящее время необходимо отказаться от политики выявления новых случаев туберкулеза при массовых рентгенологических обследованиях с помощью передвижных установок.
Оставить отзыв
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.