Каково эпидемиологическое значение химиотерапии латентной туберкулезной инфекции?

Лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) стало важным компонен­том программы борьбы с туберкулезом в США, но этот метод редко использует­ся где-либо помимо Северной Америки. Исключением является профилактиче­ская химиотерапия у лиц, контактирующих с больными активными формами туберкулеза. До последнего времени единственной широко рекомендованной схемой лечения ЛТБИ заключался в назначении изониазида ежедневно или 2 раза в неделю на протяжении 6—12 мес . Эффективность данной схемы бы­ла обоснована результатами рандомизированных и контролируемых исследова­ний по химиотерапии ЛТБИ [2, 3]. Проведение подобной химиотерапии позво­ляло снизить частоту развития активного туберкулеза в среднем на 60% . Эффективность возрастала до 90% у лиц, которые в течение 12 мес лечения при­няли более 80% назначенных им дозировок изониазида. Таким образом, 12-ме­сячный курс профилактической химиотерапии ЛТБИ был даже более эффек­тивным, чем 6-месячный . В последнее время разработаны альтернативные схемы лечения ЛТБИ, предусматривающие прием рифампицина и пиразинами-да ежедневно в течение 2 мес с последующим переходом на один рифампицин в течение еще 4 мес вместо приема изониазида ежедневно или 2 раза в неделю в течение 6—9 мес . Эти рекомендации также основывались на результатах контролируемых клинических исследований, подтвердивших, что применение новой схемы дает столь же хороший эффект, как и схема с использованием изониазида .

Большинство упомянутых клинических исследований по химиотерапии ЛТБИ были проведены на контингентах населения с наиболее высоким рис­ком развития активного туберкулеза. Это были недавние контакты, лица из трущоб с высоким риском туберкулеза, ВИЧ-инфицированные и лица с впер­вые выявленным и ранее не леченным неактивным туберкулезом [2, 3, 5, 6]. Эпидемиологическое значение этих исследований зависело не только от эф­фективности лечения, но и от влияния указанных пролеченных групп населе­ния на заболеваемость туберкулезом в целом. В трех клинических исследова­ниях, проведенных в Гренландии, на Аляске и в Тунисе, попытались осветить влияние химиотерапии ЛТБИ на заболеваемость туберкулезом среди населе­ния. Исследование в Гренландии, выполнявшееся в 1956 г., охватило 76 посе­

лений с8081 участником . Все подходящие взрослые получали либо изони­азид, либо плацебо. Препараты раздавались 2 раза в неделю на протяжении 13 нед. После перерыва длительностью 13 нед курс лечения повторяли. Ис­следование, проводившееся на Аляске в 1957 г., охватило 30 поселений с 6064 участниками . Назначение изониазида или плацебо определялось методом рандомизации. Наконец, исследование в Тунисе было начато в 1958 г., прово­дилось среди бедного населения пригорода столицы и охватило 15 910 участ­ников. Назначение изониазида или плацебо жителям каждого из кварталов определялось методом рандомизации. Результаты всех трех исследований от­ражены в табл. 54.

Обращают на себя внимание существенные вариации полученных результа­тов исследований. Наиболее выраженный эффект был достигнут на Аляске, го­раздо меньший — в Гренландии и самый незначительный — в Тунисе. Немало­важное значение имело то обстоятельство, что исследования на Аляске и в Гренландии проводились в небольших изолированных поселениях, поддер­живаемых извне. Кроме того, в обоих этих регионах успешно действовали эф­фективные программы борьбы с туберкулезом. В Гренландии профилактичес­кая химиотерапия проводилась строго по назначенному режиму (400—600 мг изониазида 2 раза в неделю в течение 13 нед и после 13 нед перерыва — повтор­ный 13-недельный курс изониазида 2 раза в неделю). Это нестандартная дози­ровка изониазида, которая, вероятно, была недостаточной, что и объясняло ме­нее благоприятные результаты данного исследования. Низкая эффективность, отмеченная в Тунисе, была обусловлена отмеченными нарушениями режима химиотерапии из-за недостаточного сотрудничества со стороны пациентов.

Пациенты, получавшие плацебо при исследовании на Аляске, впослед­ствии получали лечение изониазидом в течение 12 мес. Этот этап наблюдения, проводившийся неконтролируемым методом, все же выявил снижение часто­ты развития активного туберкулеза на 83% среди лиц, принявших 40% и более из числа назначенных доз изониазида по сравнению с пациентами, принявши­ми менее 40% доз . Поскольку случаи заболевания отмечались преимущес­твенно среди лиц с ранее не леченными неактивными формами туберкулеза, то, по мнению авторов, профилактическая химиотерапия только данной кате­гории может предупредить развитие заболеваемости туберкулезом среди насе­ления на 40%.

Таким образом, эпидемиологическое значение химиотерапии латентной туберкулезной инфекции заключается в том, что с ее помощью удается сни­зить на 31—59% число заболевших активными формами туберкулеза. Однако подобный эффект достигается только в общинах с хорошо функционирующей программой борьбы с туберкулезом и при условии, что большинство новых случаев заболевания возникает в результате прогрессирования латентной ту­беркулезной инфекции. Теоретически это снижение может достигнуть 80—90% при условиях, что все случаи активного туберкулеза являются следствием реак­тивации латентной инфекции, что все пациенты с латентной инфекцией могут быть идентифицированы и всем им в полном объеме будет проведена профи­лактическая химиотерапия. Подобное стечение обстоятельств встречается ред­ко, если вообще возможно в практической жизни. Даже в богатых странах с низкой распространенностью туберкулеза, например в США, большинство новых случаев заболевания являются результатом недавнего заражения [10, 11]. Частота завершенного курса химиотерапии ЛТБИ при этом часто оказывается ниже 50% [12, 13]. Поэтому влияние химиотерапии ЛТБИ на эпидемиологиче­ские показатели скорее всего будет более скромными, чем отмеченные в Грен­ландии и на Аляске. Кроме того, человеческие и финансовые ресурсы, необ­ходимые для выявления и лечения ЛТБИ на массовой основе, значительно превосходят возможности большинства программ борьбы с туберкулезом. Хи­миотерапия ЛТБИ у контактов, ВИЧ-инфицированных, заключенных и других групп повышенного риска может стать важным компонентом правильно орга­низованных и эффективно функционирующих программ борьбы с туберкуле­зом. Вклад этого метода в эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу будет зависеть от влияния групп риска на общую заболеваемость туберкулезом, чис­ла лиц, отобранных на лечение, и числа получивших профилактическую хи­миотерапию в полном объеме.