Каковы основные результаты сравнения эффективности амбулаторного и санаторного лечения туберкулеза по материалам, полученным в мадрасе?

Цели исследования

Данное исследование было организовано таким образом, чтобы получить ин­формацию об относительных преимуществах химиотерапии в домашних и в са­наторных условиях. В принципе влияние на исход лечения могли оказывать та­кие факторы, как физическая активность, диета и бытовые условия (результаты оценивали по рентгенологическим и бактериологическим данным). Особый интерес представлял вопрос о контагиозности больных, получающих лечение на дому, а именно о частоте передачи инфекции людям, имевшим тесные кон­такты с больным в семье.

Обследуемая популяция

В исследование были включены больные в возрасте старше 12 лет, проживав­шие в Мадрасе (в настоящее время Ченнай) на расстоянии до 8 км от Центра химиотерапии туберкулеза (теперь Центр по исследованию туберкулеза). Во всех случаях диагноз был подтвержден результатами бактериоскопического и/или культурального исследования мокроты. Эти больные ранее не получали противотуберкулезную терапию (или принимали препараты не более 2 нед). У большинства больных имелись распространенные кавернозные формы ту­беркулеза легких. В исследование не включали: больных, у которых туберкулез­ные бактерии были резистентны к изониазиду или ПАСК; пациентов с тяжелы­ми сопутствующими заболеваниями, такими, как лепра или диабет; больных, которым необходимо было осуществлять срочные медицинские вмешательст­ва; беременных женщин. Почти все больные проживали в самом бедном райо­не Мадраса.

Схема химиотерапии

Каждый включенный в исследование больной получал изониазид и ПАСК (на­триевую соль). Это была стандартная схема химиотерапии, применявшаяся в конце 1950-х годов.

Лечение в домашних условиях

Больные, лечение которых проводилось на дому, должны были принимать свои лекарства в домашних условиях; они должны были посещать Центр химиотера­пии 1 раз в неделю, чтобы получить недельный запас лекарств. Кроме того, на дому их посещал медицинский работник, а время от времени у них без пред­упреждения пересчитывали выданные таблетки и брали мочу на анализ, чтобы удостовериться в том, что больной принимает лекарства в соответствии с на­значенной ему схемой. Семьи больных ежемесячно обеспечивались бесплат­ным сухим молоком.

Лечение в санатории

Больных, лечение которых планировали проводить в санаторных условиях, на­правляли в главный санаторий Мадраса, укомплектованный хорошо обучен­ным персоналом и имевший все возможности для диагностики и терапии. Кро­ме того, один раз в неделю каждого больного посещал представитель Центра химиотерапии, а также медицинский и социальный работники.

Физическая активность

Больные, проходившие лечение в санатории, обычно соблюдали постельный режим (с подкладным судном) в течение 3—4 месяцев. После этого им разреша­ли вставать вначале на 2 ч в день, а затем на 4 ч. После 6-месячного курса лече­ния тех, кто чувствовал себя хорошо, отпускали 1 раз в месяц домой с обяза­тельным возвращением в санаторий в тот же вечер.

Больным, получающим противотуберкулезную терапию в домашних усло­виях, рекомендовали вначале больше отдыхать, а затем постепенно возвра­щаться к нормальной физической активности и трудовой деятельности при улучшении состояния здоровья. Однако многие из этих больных большую часть времени не соблюдали постельный режим. Особенно это относилось к больным женщинам, которые продолжали выполнять всю домашнюю работу. В равной мере многие мужчины возвращались на работу задолго до того, как они могли считаться выздоровевшими, а некоторые вообще отказывались даже на время прекращать работу. Неработавшие больные обычно совершали дли­тельные прогулки.

По меньшей мере 1 раз в неделю больные, лечившиеся в домашних услови­ях, должны были приходить в Центр химиотерапии за лекарствами (8 км в од­ну сторону) — обычно пешком, так как они были бедны.

Большинство больных мужчин были ремесленниками, неквалифицирован­ными рабочими, домашними работниками или уличными торговцами, поэто­му у них был долгий рабочий день в условиях тропиков.

Диета

Больные в санатории находились на диете, богатой калориями, жирами, белка­ми (включая белки животного происхождения), минеральными веществами и витаминами [ 1]. Питание больных, лечившихся в домашних условиях, было менее качественным. Например, только 8% этих больных получали ежедневно не менее 30 г животного белка, в то время как в санатории такой диетой были обеспечены все больные. Различия в питании усугублялись еще и тем, что в до­машних условиях больные отдыхали гораздо меньше и вскоре возвращались к прежней физической активности.

Бытовые условия

В санатории все больные находились в просторных, хорошо проветрива­емых чистых палатах, в то время как в домашних условиях пациенты оста­вались в перенаселенных жилищах, где на каждого человека приходилось менее 4,5 м2.

Выбор лечения

Больных делили на две группы методом случайной выборки. Для каждого боль­ного, включаемого в исследование, открывали запечатанный конверт, в кото­ром находился лист бумаги со случайным числом; расшифровку этих номеров проводили сотрудники статистического отдела Центра химиотерапии (см. гла­ву 67 «Каковы принципы проведения контролируемого клинического исследо­вания и требования к нему?»).

Ни персонал центра (медицинские работники или вспомогательный персо­нал), ни кто-либо другой не знал заранее, в какую группу попадет тот или иной больной.

Однако несмотря на случайную выборку больные, получавшие лечение на дому (особенно женщины), оказались в менее выгодных условиях, прежде все­го из-за более тяжелого заболевания (более крупные каверны, значительная распространенность поражения, более массивное бактериовыделение).

Результаты и выводы Клинические изменения

От туберкулеза умерли трое больных: двое больных, находившихся в санато­рии, и один, лечившийся в домашних условиях. (Еще один смертельный исход не был связан с заболеванием туберкулезом — больной, лечившийся на дому, погиб от удара электрическим током на работе.)

Прибавление массы тела у санаторных больных было более выраженным, чем у амбулаторных пациентов.

Рентгенологические изменения

Динамика рентгенологических изменений (уменьшение размеров каверн или их закрытие) была сходной в обеих группах больных. Если же проводили срав­нение с картиной до начала специфической терапии, то сходство в динамике рентгенологических изменений было еще более выраженным.

Бактериологические изменения

Положительные изменения бактериологических показателей происходили одинаково быстро в обеих группах больных (табл. 44, рис. 14). Исчезновение микобактерий туберкулеза из мокроты происходило практически одновремен­но у больных, лечившихся в санатории или в домашних условиях. После 4 мес. лечения стойко отрицательные результаты ежемесячных посевов мокроты бы­ли отмечены примерно у 90% больных. Несмотря на то что у отдельных боль­ных абациллирование мокроты наступало позже, оно сохранялось до конца 12-месячного периода лечения.

Затихание болезни и рецидивы

При решении вопроса о выздоровлении больных руководствовались очень строгими критериями, например, результаты 7—9 повторных посевов за по­следние 3 мес должны были быть стойко отрицательными. Заключение о зати­хании процесса было сделано у 75 (92%) из 81 санаторных больных и у 71 (86%) из 82 больных, леченных на дому (табл. 45) .

Частота рецидивов туберкулеза, подтвержденная результатами бактериологи­ческих исследований, была изучена у 126 больных, успешно завершивших весь курс первоначально проведенной химиотерапии . Под наблюдением в течение 5 лет находились 69 больных, леченных в санатории, и 57 больных, лечившихся в домашних условиях (табл. 46). В течение всего срока наблюдения было заре­гистрировано 11 случаев рецидива туберкулеза, в том числе у 7 (10%) больных,

леченных в санатории, и у 4 (7%), лечившихся в домашних условиях. Таким об­разом, при 5-летнем наблюдении небольшие различия, отмеченные через 1 год после начала лечения, нивелировались. У 8 из 11 больных рецидив наступил в те­чение первого года после окончания лечения.

Степень риска у семейных контактов

Наблюдение за лицами, находившимися в тесном семейном контакте с боль­ными, включенными в исследование, проводили в течение 5 лет. Основная часть исследования была выполнена в семьях, где имелся только один потенци­альный источник инфекции — больной туберкулезом, включенный в данное исследование [4, 5]. Таким образом, было проведено непосредственное сопо­ставление степени риска у членов семьи, контактировавших с и требования к нему «санаторным» больным (источник инфекции был фактически изолиро­ван от семьи на 1 год), и у «домашних» контактов (контакт с источником ин­фекции, проживавшим в том же жилище в течение всех 12 мес химиотерапии). Кроме того, контактные лица обеих групп имели практически равные шансы заразиться от других возможных источников инфекции — больных туберкуле­зом жителей Мадраса.

Таблица 46

Рецидивы у 126 больных с затиханием процесса после 1 года лечения в санатории или в домашних условиях; последующие наблюдения в течение 4 лета

А Источник: пункт 3 В списке литературы.

Из исследования были исключены все контактные лица с подозрительными патологическими изменениями на исходных рентгенограммах. Остальные кон­тактные лица были разделены на две группы в соответствии с результатами ту­беркулиновых тестов: при внутрикожном введении 5 туберкулиновых единиц результат теста считали отрицательным при индурате диаметром до 4 мм или положительным, если диаметр инфильтрата был равен или превышал 5 мм.

В табл. 47 показано, что частота развития туберкулеза среди исходно «тубер-кулинотрицательных» контактов была практически одинаковой в обеих груп­пах (контакты с «домашними» и с «санаторными» больными). Частота развития туберкулеза в менее гетерогенной подгруппе «туберкулинположительных» бы­ла выше улиц, контактировавших с «санаторными» больными.

Было сделано еще одно важное наблюдение. Установлено, что большинство случаев туберкулеза у контактных лиц было выявлено в течение первых трех месяцев наблюдения, продолжавшегося 1 год. При этом число заболевших не зависело от того, где лечился больной — дома или в санатории. Этот факт наво­дит на мысль, что во время первого обследования контактные лица уже были

Ние в комфортабельном санатории, а больные второй группы — в весьма плохих домашних условиях.

Результаты санаторного лечения, несмотря на хорошие бытовые условия (прекрасный уход, обогащенная диета и длительный постельный режим), не превосходили результатов лечения больных, остававшихся в тяжелых домаш­них условиях (перенаселенные жилища, плохое питание, недостаточный отдых и нередко многочасовый интенсивный труд). Динамика рентгенологических изменений (уменьшение размеров каверн или их закрытие) была аналогичной в обеих группах — особенно в тех случаях, когда сопоставляли результаты у па­циентов с аналогичной исходной картиной заболевания. Аналогичная законо­мерность отмечена при анализе результатов бактериологических исследований. Темпы и частота исчезновения микобактерий туберкулеза из мокроты были одинаковыми у больных обеих групп. Примерно через 4 мес после начала лече­ния у 90% больных, получавших лечение как в санатории, так и в домашних ус­ловиях, отмечены стойко отрицательные ответы при посевах мокроты. Такие результаты сохранялись все последующие месяцы лечения.

Существенные различия между группами отсутствовали как в отношении стойкости достигнутых результатов после 12-месячного курса химиотерапии, так и в частоте рецидивов заболевания в течение последующих 4 лет наблюде­ния. Таким образом, лечение в условиях санатория не повышало вероятность выздоровления и не снижало вероятность возникновения рецидивов туберку­леза. Эти выводы сделаны на основании анализа результатов традиционного лечения больных. Современные укороченные курсы химиотерапии делают амбулаторное лечение больных туберкулезом еще более практически оправ­данным.

Сравнительное изучение степени риска развития заболевания у семейных контактов проводили в течение 5 лет. Не выявлено различий в частоте заболе­ваний туберкулезом у контактных лиц «санаторных» и «домашних» больных. Контакты с больными, остававшимися дома во время курса эффективной хи­миотерапии, не увеличивали степень опасности для членов их семей. Таким об­разом, лечение больных туберкулезом в домашних условиях не увеличивало риск инфицирования лиц, имеющих контакты с больными в семье. Степень риска не снижалась при лечении больных в условиях санатория.

Результаты проведенного исследования показали, что основной риск для контактных лиц связан с периодом пребывания больного в семье до момента постановки диагноза туберкулеза и начала специфической химиотерапии. Та­ким образом, больной туберкулезом уже реализовал всю свою потенциальную опасность до начала лечения, и его последующая изоляция в санаторий дает мало преимуществ.

Лечение в санатории имеет и такой недостаток, как необходимость «само­пожертвования» больного, которому даже в принципе очень трудно в течение целого года быть оторванным от семьи и соблюдать строгий постельный режим и санаторную дисциплину. Дополнительным социальным недостатком стано­вится распад семьи. И действительно, даже в рамках данного исследования 12 больных самовольно прекратили лечение и покинули санаторий (хотя четве­ро затем вернулись). Среди лечившихся на дому самовольно прекратил химио­терапию только один больной.

Более того, результаты исследования показали, что само по себе пребыва­ние в санатории не гарантирует аккуратности приема больными назначенных им лекарств, если не обеспечен строгий контроль за проглатыванием больным каждой дозы препаратов.

Результаты данного исследования установили необходимость кардинально­го изменения общей стратегии лечения больных туберкулезом. Это изменение заключается в переходе от стационарной терапии к лечению больных в амбула­торных условиях (см. главу 20 «Каковы основные этапы в разработке противо­туберкулезной химиотерапии?» и главу 64 «Когда следует госпитализировать больных туберкулезом и какую опасность заражения окружающих они пред­ставляют во время лечения?»).