Каковы относительные преимущества рентгенологического исследования органов грудной клетки и исследования мокроты (методами бактериоскопии мазков и посева) в выявлении новых случаев заболевания среди амбулаторных больных с длительно существующими симптомами поражения органов грудной клетки?

Этот вопрос в числе нескольких других был изучен в большом социально-эпи­демиологическом исследовании, проведенном на амбулаторных больных Наци­ональным институтом туберкулеза, Бангалор, Индия [ 1, 2]. Рентгенологические и бактериологические исследования были выполнены у 2 229 вновь выявленных амбулаторных больных, отобранных методом случайной выборки, с симптома­ми поражения легких (кашель продолжительностью более 2 нед, боли в груди и лихорадка в течение 4 нед и более или кровохарканье). Образцы мокроты со­бирали от каждого больного в медицинском учреждении и исследовали метода­ми прямой бактериоскопии и посева. Мазки, окрашенные по Цилю — Нильсе­ну, исследовали во время пребывания больного в медицинском учреждении. Для культуральных исследований использовали две пробирки со средой Левен-штейна — Йенсена. Все выделенные культуры исследовали In vitro Для иденти­фикации и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. Бактериологические исследования выполняли опытные лабораторные работни­ки в научных лабораториях Национального института туберкулеза.

Материалы, приведенные в табл. 19, показывают, что туберкулезные измене­ния в легких были диагностированы на основании рентгенологических данных у 227 из 2 229 больных. Эти пациенты нуждались в проведении противотуберку­лезной терапии. Однако бактериологические исследования не подтвердили этот диагноз у 81 пациента из этого числа больных. Рентгенологическая картина лег­ких у остальных 2 002 пациентов позволяла отвергнуть подозрение на туберку­лез. Тем не менее у 31 пациента из этих больных при посеве и/или бактериоско­пии мокроты обнаружены микобактерии туберкулеза.

Так как культуральное исследование мокроты считается наиболее точным методом диагностики туберкулеза, было проведено сопоставление результатов рентгенологического и культурального исследований (табл. 20). В этой таблице приведены те же данные, что и в табл. 19, однако больные из двух групп (нету­беркулезные поражения и отсутствие патологии) были объединены в одну группу. Если в качестве критерия правильного диагноза использовать результа­ты культурального исследования, то из общего количества 162 больных, диа­гностированных на основании посевов образцов мокроты, выпадет 20 (12%) пациентов, рентгенограммы которых были отрицательными.

С другой стороны, из 227 больных, у которых по рентгенологической карти­не был диагностирован туберкулез, в 85 (37%) случаях результаты посева на ми-кобактерии были отрицательными.

Были также сопоставлены результаты бактериоскопии мазков и культураль­ного исследования мокроты. Как показано в табл. 21, отрицательные результа­ты бактериоскопии мазков отмечены у 32 (20%) из 162 больных с положитель­ными ответами при посеве мокроты. В то же время у 15 (10%) из 145 больных с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты ее посевы не дали роста культур микобактерий.

Итоги данного наблюдения можно суммировать следующим образом. Ес­ли в качестве окончательного диагностического критерия ориентироваться на результаты культурального исследования мокроты, то у 32 (20%) больных из 162 больных с положительными посевами мокроты диагноз туберкулеза не был бы установлен из-за отрицательного ответа при бактериоскопии маз­ков и у 20 (12%) человек — из-за неточности метода рентгенографии.

Посевы мокроты дали положительные результаты у 130 (90%) из 145 больных с положительными результатами бактериоскопии. У остальных 10% больных ре­зультаты бактериоскопического исследования оказались ложноположительными из-за технических ошибок, наличия артефактов или в связи с утратой микобакте-риями жизнеспособности (видимые, но не растущие). Последнее явление может быть вызвано рядом факторов, в том числе действием эффективных противоту­беркулезных препаратов, убивающих или серьезно ослабляющих микобактерии. Возможно также, что обнаруженные при микроскопии бактерии утратили жизне­способность, что может объясняться самыми различными причинами. Например, если больной получает специфическую терапию, то микобактерии могут погиб­нуть или серьезно повредиться под действием эффективного противотуберкулез­ного препарата. У нелеченых больных причинами подобного явления могут стать: воздействие солнечного света, перегревание в инкубаторе или центрифуге, дли­тельное хранение, избыточное воздействие деконтаминантов и др. Однако, если результат бактериоскопии первого образца мокроты, собранного в медицинском учреждении, был положительным, а посев оказался отрицательным, то при по­вторном исследовании результаты обоих анализов будут, скорее всего, положи­тельными (см. главу 11 «Какова дополнительная эффективность повторных ис­следований мокроты методами бактериоскопии и посева?»). Следовательно, если у больного имеются симптомы и признаки активного туберкулеза и ему было на­чато лечение на основании убедительно положительных результатов бактерио­скопии, не подтвержденной выделением культуры возбудителя, то вероятность необоснованного назначения лечения крайне мала.

Диагноз туберкулеза, поставленный на основании данных рентгенографии («туберкулез, необходимо лечение»), не был подтвержден при посеве у 37% из 227 больных. Обследование этих пациентов было проведено в связи с их обра­щением по поводу жалоб и наличия клинических симптомов заболевания. Между тем количество подобных пациентов оказывается гораздо более высо­ким при проведении массовых флюорографических обследований населения вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов заболевания. Ряд про­веденных исследований показал, что выявляемые при подобных обследовани­ях изменения в легких чаще всего не являются туберкулезными. Это особенно относится к лицам без указаний на туберкулез в анамнезе и с отрицательными результатами бактериологических и/или культуральных исследований (осо­бенно повторных). Продолжительные наблюдения за такими пациентами по­казали [5—6], что у них имеется более высокий риск развития туберкулезного процесса, чем у людей без патологических изменений на рентгенограммах, но заболевают туберкулезом лишь немногие (0,4—4,8%). Степень такого риска с течением времени снижается.

Таким образом, рутинное назначение специфической химиотерапии боль­ным с рентгенологическими изменениями неизвестной природы будет озна­чать, как правило, проведение ненужного или неправильного лечения.

Неуместные скрининговые исследования по выявлению туберкулеза мето­дами рентгенографии проводятся также в регионах со значительным распро­странением ВИЧ-инфекции. Так, из 402 пациентов, обследованных в Малави в связи с подозрением на туберкулез, изменения на рентгенограммах грудной клетки, напоминающие туберкулез, были обнаружены в230 случаях . Иссле­дования мазков мокроты у них дали положительный ответ у 43%, а посевы — у 71% больных. В то же время из 172 пациентов с нормальной или нетипичной для туберкулеза рентгенологической картиной у 13 (8%) микобактерии были обнаружены в мазках мокроты, а у 49 (28%) — в посеве. Таким образом, скри­нинг с помощью рентгенографии с последующим исследованием мазков мок­роты у лиц с подозрительными на туберкулез изменениями в легких оказался более затратным и менее эффективным, чем скрининг методом бактериоско­пии мазков мокроты с последующей рентгенографией у лиц с отрицательными ответами бактериологических исследований.

Некоторые методические и организационные аспекты рентгенографии грудной клетки, посева и бактериоскопии мазков мокроты

Скрининг туберкулеза с помощью одной лишь массовой рентгенографии приво­дит к высокой частоте гипердиагностики туберкулеза даже в районах, располо­женных к югу от Сахары, где особенно распространена ВИЧ-инфекция. Кроме того, применению этого метода в развивающихся странах препятствуют серьез­ные организационные недостатки. Рентгенологическое оборудование весьма до­рогостояще, а работа с ним предусматривает наличие специально обученного персонала. Частые и длительные перерывы в работе связаны с поломками обо­рудования для рентгеновских исследований, нехваткой пленки, отсутствием за­пасных частей и ремонтников, а также с перебоями в подаче электроэнергии. Другим существенным недостатком метода является то, что результаты рентгено­логического исследования становятся известными только через 2—3 дня, а иног­да и позже. Значительная часть обследованных больных не обращается в меди­цинские центры повторно, чтобы узнать результаты своего обследования, а попытки вызвать этих больных нередко остаются безуспешными.

Посев образца мокроты является более надежным диагностическим мето­дом, чем бактериоскопия мазков. Культуральное исследование позволяет про­вести окончательную идентификацию туберкулезных бактерий, т. е. дифферен­цировать выделенный штамм от других микроорганизмов. Методическое пре­восходство культурального метода над бактериоскопическим связано, прежде всего, с количественными факторами. В то время как для изготовления мазка используется всего лишь 0,01 мл мокроты (см. главу 4 «Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков?»), для культурального исследования обычно расходу­ют 0,1 мл мокроты, т. е. примерно в 10 раз больше. Более того, при бактерио-скопическом исследовании лабораторный работник обычно просматривает только 1% площади мазка (100 иммерсионных полей зрения светового микро­скопа), тогда как в пробирке или на чашке Петри сразу же видны все выросшие колонии. Хотя значительная часть бактерий погибает в процессе деконтамина-ции образца, количественные различия все-таки настолько велики, что вероят­ность обнаружения возбудителей туберкулеза с помощью культурального ис­следования мокроты намного выше, чем при бактериоскопии мазков. Это со­здает особые преимущества в случаях, когда в мокроте содержится небольшое количество кислотоустойчивых бактерий (см. главу 5 «Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования?»).

К сожалению, культуральный метод имеет и большое количество недостат­ков, в основном организационного порядка. Прежде всего, для его выполнения необходим высококвалифицированный и специально подготовленный персо­нал, однако в развивающихся странах всегда имеется дефицит таких работников. Кроме того, необходимо специальное оборудование, постоянное обеспечение водой и электроэнергией, точная регуляция температуры воздуха в термостатной камере. В условиях жаркого и влажного климата следует использовать кондици­онеры и специальные установки для очистки воздуха (мощные воздухофильтры), что необходимо для предупреждения контаминации посевов. Нужно иметь хоро­шие боксы с совершенной системой вентиляции, а также соблюдать другие пра­вила техники безопасности. В связи с этим в развивающихся странах культураль-ный метод доступен только небольшому количеству лабораторий.

Одним из наиболее существенных недостатков культурального исследова­ния является длительный интервал времени между посевом мокроты и получе­нием результатов. Обычно для этого требуется 4—6 нед, а при использовании плотных питательных сред — больше. В развивающихся странах такая длитель­ная задержка в получении результатов приводит к тому, что многие больные просто-напросто «теряются». Они не обращаются повторно в медицинские уч­реждения, и их невозможно разыскать. Таким образом, преимущества, свой­ственные культуральному методу, нивелируются этим длительным периодом ожидания результатов, а методическое превосходство культурального исследо­вания сводится на нет организационными трудностями.

Конечно, бактериоскопическое исследование мазков мокроты имеет мно­жество недостатков и ограничений, однако организационная простота приме­нения данного метода очевидна. Его очень легко использовать в практических лабораториях. Материальные затраты при этом значительно меньше, чем при рентгенологическом или культуральном исследовании, и нет необходимости в высококвалифицированных и специально подготовленных лабораторных ра­ботниках. Несомненно, что наибольшим достоинством бактериоскопического метода является возможность постановки диагноза и начала лечения уже в день обращения пациента (в случаях, когда больной выделяет с мокротой большое количество возбудителей). При этом до минимального уровня сводятся «поте­ри больных», характерные для культурального подтверждения диагноза с дли­тельным ожиданием результатов. Бактериоскопическое исследование мокро­ты — единственный метод диагностики туберкулеза, который может быть ис­пользован практически в любых условиях. Именно поэтому в развивающихся странах выявление больных и диагностика туберкулеза должны в ближайшее время основываться на результатах бактериоскопического исследования.