Каковы примеры эффективных программ борьбы с туберкулезом?

Программа борьбы в туберкулезом может быть признана эффективной, если она обеспечивает выявление не менее 70% всех впервые заболевших лиц, в мо­кроте которых микобактерии туберкулеза определяются методом бактерио­скопии, при излечении не менее 85% из них. Подобная противотуберкулезная программа предотвращает возникновение лекарственной устойчивости возбу­дителя и его распространение, при условии, что больные-бактериовыделители будут выявляться незамедлительно и получать соответствующую химиотера­пию. Однако более точное и правильное определение эффективности проти­вотуберкулезной программы должно основываться на способности подобной программы в итоге остановить распространение туберкулезной инфекции. Ре­зультат снижения подобной трансмиссии должен выразиться в прогрессирую­щем снижении заболеваемости туберкулезом вплоть до ликвидации туберку­леза как серьезной проблемы общественного здравоохранения. Достижение указанных параметров будет нереальным даже при излечении 85% всех учтен­ных больных, если при этом не будет обеспечено достаточно полное и своев­ременное выявление новых случаев заболевания.

Эффективная программа борьбы с туберкулезом, способная обеспечить до­стижение указанных параметров, должна предоставить соответствующие руко­водства и обеспечить обучение, а также обладать необходимыми ресурсами. Приоритет в борьбе с туберкулезом при этом следует отдавать выявлению и ле­чению источников туберкулезной инфекции. Такая программа осуществляет как контроль самого процесса, так и необходимую коррекцию мероприятий. Эффективность работы программы оценивается опосредованно в плане воз­действия на смертность, болезненность и передачу инфекции. Качество про­граммы можно оценивать также и непосредственно, учитывая случаи смерти, излечение и охват.

Уже к началу 2002 г. около 155 стран мира приняли стратегию борьбы с тубер­кулезом, рекомендованную ВОЗ. Однако только 102 из них обеспечили полный охват населения, который мог гарантировать потенциальную доступность меди­цинской помощи всем жителям страны. Кроме того, только 15 стран достигли к началу 2002 г. глобальных целей, намеченных ВОЗ. Еще 54 другие страны до­стигли такого уровня, когда выявляются не менее 50% вновь заболевших тубер­кулезом и излечиваются от него не менее 70% выявленных больных .

Вероятно, одним из лучших последних примеров страны с эффективной программой борьбы с туберкулезом является Перу. После внедрения рекомен­дованной ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом Перу уже в 1995 г. достигла гло­бальных целей, установленных ВОЗ, и с тех пор поддерживает их выполнение. Уже в 1999 г. число вновь выявленных случаев туберкулеза превысило 90%, а число успешно леченных среди больных, выявленных в 1998 г., также достиг­ло 90%. Не менее важной является современная тенденция к снижению числа выявляемых новых случаев туберкулеза, хотя после внедрения программы в первые два года (в 1991 г.) имело место выраженное увеличение числа зареги­стрированных новых случаев заболевания. Примечательно, что происходящее в настоящее время ежегодное снижение количества вновь зарегистрированных больных, достигшее 7,5%, происходит наряду с 10-кратным увеличением уси­лий по их выявлению. При сравнении с данными предыдущих лет можно за­ключить, что внедрение программы и ее выполнение только за период с 1991 по 1999 г. позволили сократить число лиц, заболевших туберкулезом, на 16% и предотвратить смертельные исходы от этой инфекции в 70% случаев . Эти результаты были достигнуты благодаря таким организационным мероприяти­ям, как децентрализация диагностики и ее проведение в нескольких хорошо оборудованных лечебных центрах по всей стране, а также благодаря эффектив­ной химиотерапии, проводимой под непосредственным наблюдением. Резуль­татом стало излечение более 90% бактериовыделителей и снижение до мини­мального уровня числа безрезультатности терапии.

Службы здравоохранения в Перу были оборудованы необходимыми сред­ствами диагностики, а персонал прошел первичное и повторное обучение осо­бенностям ведения больных туберкулезом. Снабжение противотуберкулезны­ми препаратами было бесперебойным. Адекватная система информации обес­печивала мониторинг за выполнением программы, за результатами мер по ее коррекции, а также информационную кампанию и настороженность в отноше­нии туберкулеза на всех уровнях общества. Программа борьбы с туберкулезом находила полную поддержку правительства. Мониторинг на местном уровне был стандартным, наряду с этим важное значение придавали локальным осо­бенностям в показателях (например, запаздыванию диагностики, случаям не­эффективности лечения, частоте диагностики только по клинической симпто­матике). Адекватная система контроля была внедрена и поддерживалась все эти годы как на общенациональном уровне, так и в отдельных регионах. Этот опыт вполне приемлем при организации эффективного контроля туберкулеза в раз­вивающихся странах.

Подобные успешные противотуберкулезные программы были внедрены и в других странах Латинской Америки, например, в Чили, Уругвае, на Кубе, а также во Вьетнаме и Марокко. Другие программы, обеспечившие высокую эффективность лечения больных, были осуществлены в Бенине, Китае, Камбо­дже, Никарагуа, Малави и в Объединенной Республике Танзании [3—10]. Одна­ко в этих странах пока еще не отмечено заметного снижения общенациональ­ных показателей заболеваемости, которые можно было бы объяснить результа­тами усилий по выполнению программы.

Одной из наилучшим образом документированных программ в развиваю­щихся странах является программа борьбы с туберкулезом, принятая в Пекине (Китай) [ 11]. Эта программа предусматривала непосредственное наблюдение за приемом противотуберкулезных препаратов, проводившееся начиная с 1979 г. Четко прослеженные положительные сдвиги за период 1979—1990 гг. выраз­ились постоянно нарастающим снижением числа больных туберкулезом (на 87%), летальных исходов (снижение на 80%), а также числа хронических случа­ев заболевания. Частота лекарственной устойчивости оставалась на минималь­ном уровне. Одним из интересных аспектов этой программы была политика систематических и независимых проверок, действительно ли химиотерапия проводится под надлежащим непосредственным контролем.

Отражением эффективного контроля туберкулезной инфекции является очень низкое количество новых случаев заболевания (показатель заболеваемо­сти) во многих странах Европы и в США [ 1]. Строгая система учета, принятая в США, установила четкие стандарты для обслуживания и проведения особых мероприятий в отношении ВИЧ-инфицированных лиц и недавних иммигран­тов. Специальные меры по контролю туберкулеза предусмотрены, прежде всего, в местах скученного проживания. Они в основном и позволили преодо­леть тенденцию к нарастанию туберкулеза в период с середины 1980-х годов по 1992 г. [ 12]. Одним из лучших образцов эффективных программ борьбы с ту­беркулезом с США может служить программа, проводившаяся в г. Нью-Йорке. Число новых случаев заболевания в этом городе резко возросло в период с 1980 по 1992 г., но начало снижаться после принятия пересмотренной программы. Опыт г. Нью-Йорка показал, что частота множественной лекарственной устой­чивости при туберкулезе может быстро снижаться даже в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции. На протяжении 6 лет выполнения программы частота множе­ственной лекарственной устойчивости снизилось на 80%, а число случаев ту­беркулеза среди уроженцев США уменьшилось на 60%. Программа предусмат­ривала строгий контроль за проведением краткосрочной химиотерапии с непо­средственным наблюдением за приемом противотуберкулезных препаратов, что обеспечило высокую частоту завершенности лечения. Кроме того, про­грамма включала проведение противоэпидемических мероприятий в местах скученного проживания, в том числе в больницах, приютах для бездомных, ис­правительных учреждениях. Предусматривалась также адаптация схем химио­терапии для лечения больных с сохраненной чувствительностью и с множест­венной лекарственной устойчивостью возбудителя [ 13].

Идеальная программа борьбы с туберкулезом не только нацелена на дости­жение глобальных целей по выявлению и излечению больных туберкулезом, но также обеспечивает Дружеское расположение к больным, Создавая у них ощу­щение уважения и ценности, которые в свою очередь способствуют дальнейше­му увеличению выявления новых случаев заболевания и улучшению эффектив­ности излечения. Кроме того, идеальная программа требует строгой отчетнос­ти от медицинских работников, которые также вносят свой вклад в выполнение программы и в ее совершенствование. Такая программа обеспечивает непре­рывный и точный анализ данных, позволяющий проводить оценку и постоян­ное усовершенствование ее выполнения. Это создает самоподдерживающуюся обратную связь. Наконец, оптимальная программа способствует эффективно­му использованию ресурсов, генерирует и документирует экономические воз­можности и становится рычагом в повышении человеческих и финансовых ре­сурсов, обеспечивающих длительную устойчивость.