Когда следует госпитализировать больных туберкулезом и какую опасность заражения окружающих они представляют во время лечения?

Эффективная противотуберкулезная химиотерапия может быть целиком прове­дена в амбулаторных условиях без значительного риска распространения туберку­леза среди окружающих. Рутинная политика госпитализации таких больных (ко­гда имеется возможность амбулаторного лечения) не является необходимой для проведения противотуберкулезной химиотерапии и представляется архаичной.

Получены убедительные доказательства высокой эффективности лечения больных в амбулаторных условиях, такой же, как и у госпитализированных больных. Это прослежено даже в отношении больных с распространенными поражениями и проживающих в неблагоприятных условиях. Примером может служить классическое исследование, проведенное в Мадрасе (см. главу 36 «Каковы основные результаты сравнения эффективности амбулаторного и са­наторного лечения туберкулеза по материалам, полученным в Мадрасе?»). Ме­тодом рандомизации 163 наблюдавшихся больных туберкулезом легких были распределены на группу получавших химиотерапию в домашних условиях и группу лечившихся в санатории [ 1]. Условия лечения в санатории предусмат­ривали продолжительный постельный режим, питательную диету, сестринский уход, хорошо вентилируемые и чистые помещения, т. е. все условия, считавши­еся главными при лечении туберкулеза. Сопоставление результатов 12-месяч­ного лечения изониазидом и ПАСК не выявило никаких различий между эти­ми двумя группами по клиническим, рентгенологическим и бактериологичес­ким показателям. Последующее наблюдение за 126 больными, проводившееся в течение 5 лет, также не отметило различий в частоте рецидивов между боль­ными, лечившимися амбулаторно и в санатории [ 1].

Это и другие контролируемые исследования, проведенные в развитых и раз­вивающихся странах, привлекли усиленное внимание к амбулаторному лече­нию больных туберкулезом [2—5]. Тем не менее госпитализация больных тубер­кулезом остается обычной практикой в некоторых районах [6, 7] И даже увели­чивается [8, 9]. Обоснованием для госпитализации обычно является убеждение в инфекционной опасности больного и необходимости его изоляции от семьи и общества. В настоящее время практически невозможно точно установить мо­мент, с которого отдельный больной перестает быть источником инфекции для окружающих. Однако большинство больных, выделяющих чувствительные к лекарственным препаратам микобактерии туберкулеза, перестают быть опас­ными для окружающих уже через несколько дней или недель после начала про­тивотуберкулезной химиотерапии. Соответственно опасность инфицирования контактов существенно уменьшается [ 10]. Частота виража кожных туберкули­новых тестов и случаев заболевания туберкулезом среди контактов были про­слежены на протяжении 5 лет при описанном выше исследовании в Мадра­се . Было установлено, что вираж кожных реакций на туберкулин наступал одинаково часто у контактов как с лечившимися на дому, так и в санатории. Точно так же новые случаи туберкулеза в окружении больных, лечившихся ам-булаторно, отмечались не чаще (10,5% случаев), чем в семьях больных, нахо­дившихся в санатории (11,5% случаев). Показательно, что большинство новых случаев заболевания обнаруживалось в течение первых 3 мес наблюдения. Это позволяло считать, что заражение контактов имело место еще до начала лече­ния источников инфекции [ 11]. Дополнительные исследования это также под­твердили [12, 13].

Разработаны национальные и международные руководства по госпитализа­ции больных туберкулезом, которые не могут лечиться в амбулаторных услови­ях [10, 14, 15].

В некоторых случаях диагноз туберкулеза устанавливают у уже госпитализи­рованного больного вне зависимости от того, были ли поводом для помещения в стационар симптомы туберкулеза. В последнем случае туберкулез представлял собой неожиданную находку. Показания для направления пациента в стационар или его оставления там по поводу туберкулеза остаются такими же, как и при лю­бом другом заболевании. Это состояния, угрожающие жизни, например, мили-арный туберкулез или туберкулезный менингит, респираторный дистресс-синд­ром увзрослых, внутрисосудистая коагуляция, тяжелое кровохарканье итяжелые побочные реакции на лекарственные препараты. Инфекционная опасность сама по себе в настоящее время не является показанием для помещения в стационар, за редкими исключениями [ 16]. Однако при определенных обстоятельствах боль­ного, которого было бы уместно отправить на амбулаторное лечение, все же сле­дует изолировать (в стационаре или в подобном учреждении). К таким обстоя­тельствам относится нахождение больного в армейских казармах или в перепол­ненных исправительных учреждениях. Выписка таких больных из стационара возможна после исчезновения или значительного уменьшения количества мико-бактерий в мазках мокроты . Некоторые программы рекомендуют выписы­вать больных, проживающих в условиях наибольшей скученности (например, палаточные городки, тюрьмы, приюты, общежития), только после получения от­рицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты .

Некоторые особенные обстоятельства делают лечение в больницах более предпочтительным, чем в амбулаторных условиях. Так, до сих пор остается не­ясным, через какие сроки после начала противотуберкулезной химиотерапии больные, выделяющие микобактерии, устойчивые к изониазиду и рифампици-ну, становятся эпидемиологически неопасными. Имеется в виду, что лечение таких пациентов с множественной лекарственной устойчивостью проводится препаратами резервного ряда. По данным серии исследований, проведенных в Национальном еврейском госпитале, интервал между началом терапии и пер­выми отрицательными результатами посева колеблется от 1 до 8 мес (в среднем 2 мес) . Лица, контактирующие с больным, выделяющим микобактерии с множественной лекарственной устойчивостью, могут быть инфицированы этими штаммами возбудителя, и у них может развиться активный туберкулез­ный процесс. Такие случаи заболевания требуют более продолжительного и бо­лее дорогого лечения, вероятность излечения у них низкая, а опасность леталь­ного исхода высокая [20—22]. Госпитализация таких пациентов может играть важную роль в лечении, поскольку продолжительное бактериовыденение дела­ет их особенно опасными для контактов, преимущественно для детей младше­го возраста и для лиц с пониженным иммунитетом.

Тщательная противоэпидемическая политика и практика должны иметь ме­сто в учреждениях, где проводится лечение таких больных (см. главу 65 «Что представляет собой нозокомиальная передача туберкулеза и как можно ее пред­отвратить?»). Вспышки туберкулеза с множественной лекарственной устойчи­востью могут иметь место в больницах как развитых, так и развивающихся стран при условии недостаточного противоэпидемического контроля [2—25]. Публикации о подобных вспышках преимущественно среди больных, инфици­рованных вирусом иммунодефицита человека, сопровождались высокой смертностью.

Американское торакальное общество указало в своей публикации : «В заключение следует отметить, что в нашу эру химиотерапии больных тубер­кулезом следует лечить там, где это будет максимально удобно для больных и общества. Некоторые больные могут проходить весь курс лечения в домаш­них условиях. Другим может потребоваться короткий период госпитализации в больнице общего профиля с последующим амбулаторным лечением. И нако­нец, отдельным больным может понадобиться длительное лечение в стацио­нарных условиях, что, прежде всего, может быть обусловлено наличием у этих больных других медицинских или социальных проблем. Наличие заболевания туберкулезом не должно использоваться как аргумент, детерминирующий мес­то лечения больного, или служить поводом для принуждения. Ключом к выздо­ровлению является проведение длительного и полного курса химиотерапии вне независимости от того, где она будет осуществляться».