Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты?

Чтобы оценить достоверность количественных результатов бактериоскопическо­го исследования мазков мокроты, необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Какова вероятность обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) в мазках, приготовленных из образцов мокроты с низкой, средней и высокой концентрацией этих бактерий?

2. Какова вероятность получения ложноположительных результатов при ис­следовании образцов мокроты, в действительности не содержащих тубер­кулезных микобактерий?

3. Какова частота совпадения результатов бактериологического исследова­ния мазков, приготовленных из одних и тех же образцов мокроты, у раз­ных специалистов или в различных лабораториях?

Частично ответ на первый вопрос приведен в табл. 1 главы 4 «Сколько ту­беркулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положитель­ных результатах микроскопии ее мазков?». Приведенные в этой таблице пока­затели получены из экспериментальных исследований и экстраполированы с предположением, что все бактерии равномерно распределены в образце мо­кроты. Однако, поскольку число бактерий в разных образцах мокроты раз­лично, такие количественные исследования должны быть выполнены на большом количестве образцов. При этом в качестве контрольного критерия должны быть использованы результаты культурального исследования мокро­ты . В нескольких исследованиях [2, 3] Число бактериальных клеток, выяв­ленных при бактериоскопии мазков, сравнивали с количеством колоний, по­лученных при посеве тех же образцов мокроты.

Результатами совместного исследования, проведенного одновременно в восьми лабораториях, было подтверждено, что количество колоний, обнару­живаемых при повторном исследовании одних и тех же образцов мокроты, ва­рьируется в минимальной степени1. Тем не менее эти колебания не являются случайными, но имеют определенные границы. Различия же в результатах ис­следования разных образцов мокроты были обусловлены в основном разной концентрацией бактерий в этих образцах. Поэтому был сделан вывод о наличии прямой корреляции между количеством жизнеспособных бактерий в образце мокроты, количеством КУМ в мазках мокроты и вероятностью их обнаружения при бактериоскопическом исследовании мазков. Как и ожидалось, полученные результаты (табл. 2) показали, что вероятность выявления КУМ в мазках тем выше, чем больше этих микроорганизмов имеется в мокроте. При графическом изображении этих данных были получены кривые, показывающие 50% вероят­ность обнаружения КУМ в мазках при наличии около 6 000 микроорганизмов в 1 мл мокроты. Аналогичные результаты проводившихся исследований были опубликованы и ранее [2, 3].

Таблица 2

Количество кислотоустойчивых микобактерий в мазках, концентрация растущих микобактерий в мокроте и вероятность получения положительного результата микобактериоскопического исследования3

Результаты, представленные в табл. 3 показывают, что вероятность получе­ния ложноотрицательных результатов постоянно уменьшается с возрастанием концентриции микроорганизмов в исследуемом образце. Когда концентрация возбудителей туберкулеза превышает 100 000 в 1 мл мокроты, вероятность от­рицательного результата бактериоскопического исследования приближается к нулю. Это подтверждает ранее известные данные о том, что если результаты изучения мазков стабильно положительны, где бы и кем бы они ни исследова­лись, то количество КУМ в 1 мл мокроты составляет 105-106 и более.

Однако использование культурального метода для оценки количества тубер­кулезных бактерий в мокроте имеет определенные ограничения; имеются суще­ственные методические трудности, препятствующие получению точных резуль­татов этим методом. Необходимо исследовать сравнительно большое число образцов; при этом нужно использовать специальную методику, чтобы свести к минимуму количество технических ошибок, неизбежных в тех случаях, когда значительная часть содержащихся в мокроте бактерий находится в виде скопле­ний: не представляется возможным определить, является ли каждая колония на поверхности питательной среды результатом размножения одной бактериальной клетки или скопления множества бактерий. С другой стороны, КУМ, обнаружи­ваемые при бактериоскопии, не всегда дают рост колоний при культуральном ис­следовании, например из-за их гибели или вследствие угнетенного метаболизма (см. главу 6 «Каковы основные причины ложноположительных и ложноотрица­тельных результатов бактероскопии мазков мокроты?»). Поэтому исследователи должны выбирать метод, который не зависит от результатов посева.

Так как целью исследования было определение достоверности (воспроизво­димости результатов) метода бактериоскопического исследования мазков мок­роты, проводили сравнение результатов, полученных несколькими профессио­нальными бактериологами, которые изучали мазки, приготовленные из одних и тех же образцов мокроты. Независимо от того, были ли ответы правильными или неправильными, определяли частоту совпадения или несовпадения резуль­татов, полученных разными специалистами. Каждый специалист проводил не­зависимое исследование мазков в соответствии со специальным протоколом. Все исследование было организовано следующим образом.

Изучение 54 образцов мокроты было проведено четырьмя бактериолога­ми. Из каждого образца готовили по 4 мазка — по одному для каждого из спе­циалистов, выполнявших независимые исследования. Результаты четырех анализов каждого образца мокроты оценивали по шкале, используя следую­щие обозначения: отрицательные результаты; скудное количество (1—9 КУМ в 100 полях зрения микроскопа) и положительные результаты + , 2+ и 3+). Результаты исследования каждого образца сравнивали по отдельности; ре­зультаты, полученные каждым специалистом, сравнивали с результатами ос­тальных трех бактериологов во всех возможных сочетаниях. Таким образом, получали 12 результатов исследования каждого из образцов мокроты. Ис­пользование данного метода создавало возможность построить корреляци­онную таблицу (табл. 4), отражающую частоту совпадений и расхождений результатов, полученных четырьмя микроскопистами. Итоговое количество сравнительных результатов составило 648, из которых 4 результата не были зарегистрированы.

Результаты, представленные в табл. 4, показывают, что чаще всего совпа­дение результатов отмечалось при крайних оценках, т. е. при отрицательных ответах и при 3+ (все идентичные результаты располагаются в таблице по ди­агонали сверху вниз слева направо). Более того, из этой же таблицы видно, что если, по данным одного из специалистов, результат исследования был отрицательным или количество КУМ было незначительным, то другие спе­циалисты дали заключение о положительном результате + , 2+ или 3+) только в 22 (7%) из 309 случаев. Другими словами, совпадение результатов было отмечено в 287 (93%) из 309 случаев. Аналогичным образом, если один специалист считал результаты анализа положительными, вероятность совпа­дения его результатов с ответами других специалистов составляла 93% (311 из 335 случаев).

Самая низкая частота совпадения результатов была отмечена в тех случаях, когда результаты исследования мазков мокроты расценивались как скудное число КУМ (см. табл. 4). Так, если один специалист выставлял подобную оцен­ку, то несовпадение ответов других специалистов было отмечено в 36 (88%) слу­чаях из 41. Отрицательные результаты микроскопии были отмечены другими специалистами в 24 (59%) случаях из 41. Эти данные соответствуют наблюдени­ям других специалистов, исследовавших мокроту больных с симптомами легоч­ных заболеваний. Отрицательные результаты посева мокроты имели место у 3 из 4 таких больных, хотя в мазках мокроты у них находили 1—2 КУМ (HG ten

Dam, 1976, неопубликованные наблюдения). Бактериовыделение при данном классическом исследовании, выявившем методом бактериоскопии 1—2 КУМ в препарате, расценивалось как незначительное (или недостаточное). В подоб­ных ситуациях следует повторять исследование мазков мокроты.

Что касается положительных результатов, то полученные данные показали уменьшение частоты совпадения результатов в тех случаях, когда оценка была ниже, чем 3+ (табл. 5). Согласно приведенным в таблице данным, совпадение результатов при оценках 1+ и 2+ отмечалось сравнительно редко — в 25 и 34% случаев (см. цифры по диагонали). Таким образом, возможность дифференци­ровать оценки 1+ и 2+ представляется весьма иллюзорной.

Описанный выше эксперимент подтвердил высокую достоверность (вос­производимость) результатов, получаемых при бактериоскопическом исследо­вании мокроты. При независимом исследовании мазков, приготовленных из одних и тех же образцов мокроты, частота совпадения результатов, полученных специалистами равной квалификации, может достигать 93%. Однако такие хо­

рошие результаты были получены в условиях эксперимента, в котором участво­вали достаточно опытные лабораторные работники. В связи с этим возникает закономерный вопрос: «Насколько надежны результаты бактериоскопии, вы­полняемой в полевых условиях, особенно в периферийных медицинских уч­реждениях развивающихся стран?» Ответ на этот вопрос приведен ниже.