Насколько эффективно лечение туберкулеза и что необходимо в будущем?

Появление эффективных противотуберкулезных препаратов произвело рево­люцию в лечении туберкулеза. Ушла в прошлое эра, когда постельный режим, усиленное питание и свежий воздух в санаторных условиях были лучшими из существующих методов лечения больных туберкулезом до появления химиоте­рапии. В настоящее время больных туберкулезом можно лечить в домашних ус­ловиях без отрыва от нормальной жизни и работы (см. главу 36 «Каковы основ­ные результаты сравнения эффективности амбулаторного и санаторного лече­ния туберкулеза по материалам, полученным в Мадрасе?»). Стойкое излечение и отсутствие рецидивов достигается в 90—95% случаев благодаря современным схемам химиотерапии, проводимой не только в контролируемых клинических исследованиях, но и в рамках программ.

Регулярный и полностью завершенный курс химиотерапии у впервые выяв­ленных и ранее не леченных больных может обеспечить следующие результаты:

• Стандартная химиотерапия в течение 18 мес с первоначальным назна­чением трех препаратов в первые 2 мес (без рифампицина) позволяет добиться излечения в 96% случаев при частоте рецидивов не более 3%. Однако широкое применение подобной схемы представляется невоз­можным (см. главу 30 «Какова оптимальная продолжительность химио­терапии?»).

• Краткосрочная химиотерапия продолжительностью 6—8 мес с использо­ванием рифампицина хотя бы в ее первой фазе позволяет добиться изле­чения в 97—99% случаев при частоте рецидивов менее 6% (см. главу 30 «Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?»).

• Развившиеся рецидивы туберкулеза удается излечить в 80—90% случаев при назначении больным в течение 8—9 мес пяти противотуберкулезных препаратов, включая рифампицин в интенсивной фазе лечения и трех препаратов в фазе продолжения лечения. Более 80% всех случаев рециди­ва вызваны микобактериями туберкулеза с сохраненной лекарственной чувствительностью .

• Результаты повторных курсов химиотерапии у больных, не полностью за­вершивших первоначальный курс лечения, зависят от препаратов, их до­зировок и продолжительности приема на предыдущем этапе лечения. Именно эти факторы определяют развитие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза . Правильно проводимые программы лече­ния позволяют излечить 70—80% таких больных . • Больные с положительными результатами бактериоскопического иссле­дования мазков мокроты, не прошедшие краткосрочный курс химиотера­пии под наблюдением или повторный курс химиотерапии, имеют мало шансов на излечение при использовании только препаратов первого ряда. Причиной этого обычно бывает развитие лекарственной устойчивости возбудителей к нескольким противотуберкулезным препаратам. Химио­терапия препаратами резервного ряда в течение 18—24 мес позволяет добиться выздоровления без рецидивов не более чем у 2/з таких больных (см. главу 50 «Какие имеются резервные схемы химиотерапии и каково их место в программах борьбы с туберкулезом?»). Таким образом, эффективность современных схем химиотерапии высока: вероятность излечения больных, строго выполняющих программу лечения, превышает 98% уже после первого курса химиотерапии. Большинство пациен­тов с рецидивами процесса или недостаточно эффективными результатами первого курса могут быть излечены при повторном курсе химиотерапии. Сле­довательно, имеется незначительная возможность повысить результаты лече­ния с помощью новых противотуберкулезных препаратов. Новые противоту­беркулезные препараты могут способствовать борьбе с туберкулезом, сокращая продолжительность лечения или частоту приема лекарственных средств.

Недостаточная эффективность противотуберкулезной химиотерапии, не­редко отмечаемая на практике, чаще всего обусловлена нарушениями режима проведения правильно назначенного лечения (см. главу 39 «Почему химиоте­рапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?» и главу 37 «Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?»). Неэффективность химиотера­пии при плохо организованных программах превышает 30%. Чаще всего отме­чается нерегулярность приема препаратов, особенно если он непосредственно не контролируется, имеют место перебои в обеспечении лекарственными сред­ствами, они не бесплатны и не общедоступны. Летальные исходы в процессе химиотерапии (по разным причинам) могут быть высокими, особенно в связи с ВИЧ-инфекцией или при поздней диагностике.

Возможности дальнейшего улучшения технических аспектов программ борьбы с туберкулезом достаточно велики (см. главу 55 «Что такое DOTS?»). Однако новые препараты могут существенно облегчить осуществление про­грамм. Удлинение периодов между приемом противотуберкулезных препаратов при прерывистых схемах позволит сократить число посещений больных и об­легчит контроль за регулярностью лечения (см. главу 27 «Что такое прерывис­тая (интермиттирующая) химиотерапия и каковы ее научные обоснования?»). Однако для этого необходимы два или три эффективных препарата, таких же действенных, с достаточно продолжительным временем полувыведения из ор­ганизма. Более эффективные противотуберкулезные препараты, дополнитель­но к изониазиду и рифампицину, позволят сократить начальную интенсивную фазу лечения, преодолеть лекарственную устойчивость и снизить риск леталь­ного исхода в первые недели проведения химиотерапии.

Принципиальная проблема, сохраняющая свое значение и в настоящее вре­мя, заключается в воздействии на персистирующие микобактерии, находящи­еся в дремлющем состоянии. Имеющиеся противотуберкулезные препараты весьма слабо или совсем не воздействуют на подобные формы возбудителя (см. главу 21 «Как действует противотуберкулезная терапия?»). Цель второй фазы химиотерапии состоит в ликвидации медленно или изредка репродуцирую­щихся форм микобактерий. Это весьма напоминает действие профилактичес­кой химиотерапии, проводимой у лиц, инфицированных микобактериями ту­беркулеза, но не страдающих этим заболеванием. Лекарственные средства, способные повлиять на туберкулезные микобактерии в латентном состоянии, или препараты, стимулирующие иммунные процессы разрушения таких мико-бактерий, могут сократить продолжительность химиотерапии. Более короткие сроки лечения туберкулеза могут повысить его эффективность, снизить число неудач, уменьшить объем работы и стоимость лечения.

Таковы некоторые из направлений предстоящих исследований. Однако уже существующие технологии и хорошо организованные программы позволяют излечить большинство больных туберкулезом и ликвидировать большинство источников инфекции в течение нескольких дней или недель лечения. Если значительная часть источников инфекции будет своевременно выявляться и излечиваться, то следует ожидать быстрого снижения распространенности туберкулеза, а также смертности от этого заболевания.