Некоторые примеры необязательных, несоответствующих или вредных вмешательств

Выявление больных

• Выявление так называемого активного туберкулеза с помощью массового флюорографического обследования населения с помощью микрокадро­вого флюорографа (см. главу 15 «Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?»).

• Скрининг, проводимый методами рентгенографии, кожных туберкулино­вых проб и бактериологии, среди контингентов с низким риском разви­тия туберкулеза (студенты, преподаватели, работники предприятий пита­ния и др.)

• Активное стимулирование работы служб и проведение мероприятий, ко­торые не доступны населению в данный период. Например, стремление выполнять требования программы по химиотерапии туберкулеза при от­сутствии необходимых противотуберкулезных препаратов или нерегуляр­ном обеспечении ими, а также при несоответствующей организации про­тивотуберкулезной службы, не способной обеспечить хорошие результа­ты химиотерапии.

• Использование мобильных формирований, направленных специально на борьбу с туберкулезом, оторванных от постоянно действующих учрежде­ний здравоохранения и от использования их персонала, способного про­водить и регулярную химиотерапию вплоть до излечения больного.

• Создание диагностических противотуберкулезных центров, изолированных от учреждений общей медико-санитарной помощи. Большинство больных с симптомами легочного заболевания обращаются в лечебные учреждения общего профиля, не зная о развитии у них туберкулезного процесса.

• Установление диагноза туберкулеза только на основании клинических и/или рентгенологических данных. Невысокая специфичность этих мето­дов приводит к тому, что многие больные без туберкулеза или с уже неак­тивными туберкулезными изменениями начинают получать ненужное им лечение, подвергаются вредным воздействиям и поглощают необходимые ресурсы.

• Взятие мазков мокроты на анализ в разные следующие один за другим дни, требующие нескольких визитов пациента (3 мазка можно взять за

2 посещения: в медицинском учреждении — рано утром (дома) — в меди­цинском учреждении).

• Централизованная диагностика туберкулеза или подтверждение этого ди­агноза только в специализированных учреждениях (например, в противо­туберкулезных диспансерах). Большинство больных с симптоматикой ле­гочных заболеваний первоначально обращаются за консультацией в по­ликлиники и амбулатории больниц общего профиля, центры первичной медико-санитарной помощи и к врачам частной практики.

• Использование при выполнении программы неадекватно сложной техно­логии, например полимеразной цепной реакции.

Лечение

• Централизованное проведение химиотерапии в специализированных уч­реждениях. Специализированные учреждения лучше знают туберкулез и обладают более широкими возможностями для его диагностики, но при проведении химиотерапии они теряют из виду многих пациентов из-за отдаленности от места жительства больного. За исключением некоторых городов, эти центральные учреждения должны использоваться только для консультации и для подтверждения диагноза в трудных случаях и ле­чения осложнений, после устранения которых больных следует по воз­можности быстрее переводить для продолжения химиотерапии по месту жительства.

• Предложение больному покупать отсутствующие или нерегулярно посту­пающие противотуберкулезные препараты. Это приводит к монотерапии и к развитию лекарственной устойчивости, а также к потере доверия к ме­дицинской службе и в результате — к неэффективности химиотерапии.

• Пролонгирование химиотерапии. Увеличение продолжительности при­ема противотуберкулезных химиопрепаратов дает весьма ограниченное преимущество, тем более что вообще отсутствуют убедительные обосно­вания для увеличения сроков химиотерапии. Отсутствуют какие-либо до­казательства того, что более длительная химиотерапия туберкулезного менингита обеспечивает заметные преимущества.

• Дополнительное назначение дорогих витаминов, пищевых добавок, ми­неральных веществ и других лекарственных средств, если для этого нет специальных показаний. Снижение интоксикации и бактериальной на­грузки приводит к улучшению состояния питания пациента. Питание больного является важным фактором риска при обострении латентной туберкулезной инфекции и переходе ее в активный туберкулезный про­цесс, однако оно не играет заметной роли при проведении высокоэффек­тивной краткосрочной противотуберкулезной химиотерапии и не изме­няет ее результатов. Кормление больных (возможно, и членов его семьи) может, тем не менее, стать хорошим методом привлечения пациента к ак­куратному проведению химиотерапии.

• Ежемесячный рентгенологический контроль динамики процесса.

• Использование хирургических масок персоналом лечебных учреждений. Такие маски бесполезны, поскольку они не предохраняют от ингаляции микобактерий туберкулеза. В то же время они отдаляют пациента от ме­дицинского персонала и создают у медицинских работников ложное представление о безопасности.

Мониторинг (включая обследование)

• Мониторинг избыточно большого числа процессов, например, количест­ва пациентов, получающих химиотерапию в каждый промежуток време­ни. Стандартные показатели (качество диагностики, частота конверсии мокроты, частота излечения, ежегодное количество вновь выявленных больных) вполне информативны, и их не следует перегружать менее важ­ной информацией.

• Всеобъемлющие ежемесячные отчеты. Квартальные отчеты вполне доста­точны для точного и эффективного мониторинга.

• Объединение сведений о работе противотуберкулезной службы (кварталь­ные отчеты) с отчетами учреждений общей медико-санитарной помощи. С другой стороны, информация, содержащаяся в квартальных отчетах, должна распространяться максимально широко посредством информаци­онной системы общей медико-санитарной помощи и другими путями.

• Избыточное расходование ресурсов для выполнения пилотных проектов или прикладных научных исследований. Это может привести к тому, что тестируемые вмешательства могут оказаться неприменимыми или недо­статочно обеспеченными для их распространения на всю страну.