Сохранение лечебного действия рифампицина имеет особое значение, поскольку именно он является ключевым препаратом, обеспечивающим стерилизующий эффект краткосрочной химиотерапии у больных туберкулезом . Только с появлением рифампицина, назначаемого в комбинации с другими препаратами, возникла возможность завершить химиотерапию туберкулеза за 6—9 мес и снизить частоту неудач и рецидивов до 5% и менее. До появления ри-фампицина противотуберкулезную химиотерапию приходилось продолжать не менее 12 мес, чтобы добиться таких же результатов. В то же время устойчивость возбудителя к рифампицину приводит к значительному росту числа неудач лечения и рецидивов процесса, даже при стандартных схемах химиотерапии тремя или четырьмя препаратами . По данным Британского совета по медицинским исследованиям первичная устойчивость к рифампицину ассоциируется с неэффективностью основного курса лечения в 45% случаев. Кроме того, у половины оставшихся больных, закончивших этот курс с эффектом, развиваются рецидивы туберкулеза. Таким образом, общее число неудач лечения при первичной устойчивости крифампицину достигает 72% . Эти данные иллюстрируют резкий контраст с результатами, отмеченными при лечении больных с первичной устойчивостью к изониазиду и/или стрептомицину (табл. 48).
Если у больного имеется устойчивость к рифампицину, то приемлемые результаты противотуберкулезной терапии удается получить не ранее чем через 12—15 мес. Если же у больных имеет место множественная лекарственная устойчивость (к изониазиду и рифампицину одновременно), то химиотерапия обычно длится не менее 18—24 мес.
Устойчивость к любому противотуберкулезному препарату (включая ри-фампицин) вполне предсказуема, если этот препарат назначали без сочетания с другими противотуберкулезными средствами. Это наблюдение было впервые описано в 1947 г. как феномен «падения и подъема» (см. главу 44 « Что представляет собой феномен «падение и подъем» и в чем состоит механизм «последовательных схем»?»). Подобная устойчивость может развиться за довольно короткий период монотерапии, особенно у больных с массивной и быстрораз -
|
|
Таблица 48 Результаты лечения больных с первичной лекарственной устойчивостью К рифампицину (R), с первичной устойчивостью только к изониазиду(^ и/или Стрептомицину ^) и с сохраненной чувствительностью11 |
|
Множающейся микобактериальной популяцией (например, у больных с распространенным бурно прогрессирующим туберкулезом или с тяжелым подавлением иммунитета, как при СПИДе). Подобную же резистентность следует ожидать, если в назначенной схеме химиотерапии оказался всего лишь один эффективный препарат, а к остальным уже ранее развилась устойчивость. Развитие лекарственной устойчивости и неэффективность терапии при добавлении всего одного действенного препарата также хорошо известна . Устойчивость к рифампицину у микобактерий туберкулеза в большинстве случаев сопровождается мутацией гена rpoB . Считается, что именно данный ген опосредует механизм развития лекарственной устойчивости у всех препаратов из группы рифампицина. Изолированное лечение одним каким-либо препаратом происходит при его свободной доступности и назначении неопытным врачом или в порядке самолечения самим пациентом. Устойчивость к рифампицину в редких случаях наблюдается у больных СПИДом, принимавших рифабутин как профилактическое средство против Mycobacterium avium intracellulare . Следующие меры могут предотвратить нарастание проблемы устойчивости к рифампицину: — ограничение доступности рифампицина и препаратов его группы (рифа-бутин, рифапентин), предназначив его использование только в рамках программы борьбы с туберкулезом (как это уже сделано в некоторых развивающихся странах с четко функционирующими противотуберкулезными программами). Назначение препаратов этой группы разрешено лицензированным и достаточно опытным врачам в развитых и в некоторых развивающихся странах; |
— разрешение использовать рифампицин только в виде комбинированных лекарственных препаратов с фиксированными дозами в сочетании с изо-ниазидом. В таких случаях рифампицин не может быть назначен изолированно (см. главу 40 «Каковы достоинства и недостатки комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами?») .
Последствия ограничения рифампицина минимальные, поскольку назначение рифампицина и препаратов его группы показаны лишь при некоторых других заболеваниях, при которых эти медикаменты бывают предпочтительными. Их применяют при глубоких стафилококковых инфекциях, а также для профилактики менингококковых поражений. Рифабутин относится к препаратам второго ряда при лечении диссеминированного микобактериоза, вызванного Mycobacterium avium Intracellulare У больных СПИДом. Рифампицин должен остаться вполне доступным для использования в указанных целях.
Оставить отзыв
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.