Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?

Больные туберкулезом имеют прекрасные шансы добиться излечения, особен­но если ранее они не получали противотуберкулезной химиотерапии и не ин­фицированы ВИЧ. Краткосрочные схемы противотуберкулезной химиотера­пии позволяют излечивать более 95% впервые выявленных больных. Однако в реальной жизни подобные результаты достигаются редко. Основными причи­нами неудач становятся преждевременное прекращение лечения, нерегуляр­ность приема препаратов, выбор неадекватных схем химиотерапии, лекар­ственная устойчивость, задержка с началом терапии, смерть от СПИДа и ток­сическое действие лекарственных препаратов.

Преждевременное прекращение лечения и нерегулярный прием лекарственных средств

Наиболее частая и значимая причина неудач лечения — это преждевременное прекращение химиотерапии или же нерегулярный прием лекарств. Обычно причинами подобного явления становятся:

— плохая доступность служб здравоохранения из-за причин географическо­го или экономического характера, в связи с ограниченными и неудобны­ми часами приема, а также неприветливостью сотрудников. Все это суще­ственно сокращает обращаемость больных;

— нерегулярность в обеспечении лекарствами, что приводит к монотерапии и потере доверия к возможностям службы здравоохранения;

— недостаточная информация пациентов о необходимой продолжительно­сти противотуберкулезной химиотерапии;

— неизменная тенденция у больных забывать о необходимости регулярного приема препаратов и прекращать химиотерапию по мере улучшения их самочувствия (см. главу 37 «Как часто пациенты прекращают химиотера­пию преждевременно?»).

Часть больных, непостоянная по величине, отягощена сопутствующими за­болеваниями, прежде всего алкоголизмом и наркоманией, препятствующими аккуратному лечению. Такие больные требуют адаптированной стратегии их индивидуального лечения [ 1].

Выбор неподходящей схемы химиотерапии

Неподходящие схемы лечения обычно назначаются частнопрактикующими медицинскими работниками , что значительно увеличивает риск неэффек­тивности терапии и частоту рецидивов. Выявленным больным туберкулезом следует назначать химиотерапию только по схеме лечения, эффективность ко­торой была доказана в контролируемых клинических испытаниях и которая со­ответствует конкретным условиям. Правильно выбранная схема предусматри­вает необходимые комбинации препаратов, их дозировки, периодичность и продолжительность их приема .

Лекарственная устойчивость

В большинстве случаев лекарственная устойчивость не становится главной при­чиной неэффективности химиотерапии. Так, даже при плохо выполняемых про­граммах и 10% частоте первичной множественной лекарственной устойчивости наибольшее число неудач лечения объясняется прекращением лечения среди пациентов с сохраненной чувствительностью микобактерий . Наблюдения, проведенные в общинах, где недавно была значительно улучшена работа по борьбе с туберкулезом, показали, что лекарственная устойчивость возбудителя может стать важной причиной неудач лечения и смерти больных. Это особенно относится к случаям устойчивости штаммов микобактерий к двум основным противотуберкулезным препаратам — изониазиду и рифампицину (множествен­ная лекарственная устойчивость). Лекарственная устойчивость возбудителя раз­вивается в результате неадекватной схемы или нерегулярного приема препара­тов, а также из-за плохой организации программ борьбы с туберкулезом (см. главу 46 «Что служит причинами появления лекарственной устойчивости при туберкулезе?»). Штаммы микобактерий с множественной лекарственной устой­чивостью могут распространяться как в общине, так и среди ближайшего ок­ружения больного. Это приводит к тому, что чувствительные штаммы вытесня­ются устойчивыми, а схемы химиотерапии, использующие препараты первого ряда, оказываются не в состоянии обеспечить высокую частоту излечения.

Поздняя диагностика

Запаздывание в постановке диагноза и соответственно задержка начала лечения приводят к утяжелению процесса и увеличивают опасность летального исхода. Подобные запаздывания обычно вызваны недостаточной доступностью меди­цинской помощи и препятствиями в ее получении (например, отсутствие зарп­латы, стоимость консультаций, диагностических тестов и лечения, а также необ­ходимость повторных посещений). Поздний диагноз туберкулеза может стать следствием недостатка информации, неверного истолкования симптомов болез­ни, незнания о доступности медицинских служб, а также позднего поступления результатов лабораторных исследований и принятия медицинских решений.

СПИД

Инфицирование ВИЧ повышает вероятность смерти пациентов во время лече­ния часто от причин, непосредственно не связанных с туберкулезом (см. гла­ву 35 «Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов, инфици­рованных ВИЧ?»). Прогноз определяется степенью подавления иммунитета у пациента. Заболевания, ассоциирующиеся со СПИДом, так же как и антире-тровирусная терапия, заметно осложняют лечение туберкулезного процесса. Кроме того, нарастающее ухудшение и неблагоприятный прогноз ВИЧ-инфек­ции подавляют мотивацию больных продолжать противотуберкулезную химио­терапию, приводят к нерегулярному ее проведению или к полному отказу от нее. Необходима хорошая координация работников противотуберкулезной и ВИЧ/СПИД служб, чтобы рассматривать туберкулез как одно из заболева­ний, связанных с ВИЧ-инфекцией, значительно утяжеляющих ее течение.

Токсичность лекарственных препаратов

Токсичность противотуберкулезных препаратов может стать причиной не­удачи химиотерапии, а иногда и смерти больных, если не предпринимаются своевременные меры. Изменения схемы химиотерапии, неизбежные при ток­сических реакциях, могут увеличить продолжительность лечения, особенно у больных пожилого возраста. Развитие гепатита или гиперчувствительности также осложняет лечение туберкулеза.

Предупреждение неудачных результатов химиотерапии

Следующие мероприятия могут способствовать сокращению частоты неудач

Противотуберкулезной химиотерапии:

• Децентрализация химиотерапии, ее рассредоточивание по местным ле­чебным учреждениям с привлечением их медицинского персонала или обучением добровольных помощников. Это позволит приблизить про­ведение химиотерапии и ее контроль к месту жительства или работы па­циента, а также проводить ее в наиболее удобное время. Пациент должен иметь возможность выбирать, где и кто будет проводить и контролировать химиотерапию. Обязанность работников системы здравоохранения — обеспечить свободный доступ к химиотерапии, разъяснить больным продолжительность лечения, сообщить о возможных изменениях адреса учреждений, чтобы при необходимости быстро отыскать больного и воз­обновить терапию, если она прервана. Система должна поддерживать па­циента в процессе перехода от диагностики к лечению, от пребывания в стационаре до перевода на амбулаторный режим, при переезде на дру­гую географическую территорию, осуществляя мониторинг происходя­щих сдвигов и конечных результатов лечения.

• Регулярное обеспечение качественными лекарственными препаратами, бесплатными для пациента, имеющимися в достаточном количестве. Упа­ковки, содержащие препараты для полного курса лечения определенного пациента, помогут предотвратить использование этих препаратов для других пациентов в случае их отсутствия на складе, что может привести к перерывам в лечении.

• Непосредственное наблюдение за приемом препаратов, чтобы имелась уверенность в их полном и регулярном приеме, чтобы укрепить контакт пациента с лечебным учреждением и максимально сократить время пере­рывов в химиотерапии (см. главу 38 «Каковы преимущества непосред­ственного наблюдения за проведением химиотерапии?»).

• Использование соответствующих стандартных схем химиотерапии, в том числе и в частном секторе медицины. Больные с впервые выявленным ту­беркулезом должны начинать химиотерапию с приема четырех препара­тов. Три препарата можно назначать больным туберкулезом легких с отри­цательными результатами бактериоскопии мазков мокроты и больным с нетяжелыми формами внелегочного туберкулеза. Больные, уже лечив­шиеся от туберкулеза в прошлом, должны принимать по меньшей мере пять противотуберкулезных препаратов. Задача правительства состоит в выборе национальных стандартизированных схем химиотерапии, бази­руясь на их эффективности и на оперативном опыте, обеспечить их ис­пользование государственным и частным секторами здравоохранения, осуществлять контроль за лечением и его результатами (см. главу 47 «Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?»).

• Использование комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами. Это дает уверенность в том, что па­циент принял «все препараты или ничего», а также облегчает контроль и контакт с больным.

• Ускорение диагностики туберкулеза. Это достигается путем информации общественности о симптомах этого заболевания, беспрепятственного до­ступа к медицинской помощи, повышения эффективности мер по сбору и исследованию мокроты, незамедлительного сообщения о результатах бактериоскопии мазков и выявления случаев заболевания среди пациен­тов с респираторными симптомами, обращающихся в лечебные учрежде­ния по любому поводу.

• Профилактика ВИЧ-инфекции, ранняя диагностика и соответствующее ведение ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом .

Таким образом, ключевыми факторами успешности химиотерапии являют­ся организация отпуска лекарственных средств и управления лечением [ 6]. Да­же самая доступная схема окажется малоэффективной, если медицинские службы не сконцентрируют свои усилия на беспрепятственном доступе боль­ных к лечению и на контроле за регулярностью приема препаратов.