В начальный период применения химиотерапии зачастую использовались неоптимальные схемы лечения; прием препаратов нередко был нерегулярным, эффективность терапии часто была низкой. В результате этого увеличивалось количество больных с хроническими формами туберкулеза легких, выделяющих устойчивые к лекарственным средствам штаммы возбудителя. Высказывались опасения, что эти больные все чаще будут служить источниками инфекции для окружающих, распространяя туберкулез с первичной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам (см. главу 43 «В чем состоит различие между типами лекарственной устойчивости?»). В результате первичная лекарственная устойчивость при туберкулезе может стать такой же злободневной клинической и эпидемиологической проблемой, как и устойчивость к пенициллину при некоторых стафилококковых инфекциях. Появились сообщения о том, что среди больных с впервые установленным диагнозом туберкулеза частота лекарственной устойчивости достигла 50% и более. Эти сообщения относились преимущественно к развивающимся странам, на которые действительно приходилась большая часть неудовлетворительных результатов химиотерапии. Однако проблему здесь представляла не первичная, а приобретенная (вторичная) лекарственная устойчивость.
Сравнительный анализ результатов различных клинических наблюдений и испытаний представлялся практически невозможным в основном по причине значительных различий в использованных лабораторных методах, в критериях определения лекарственной устойчивости и в способах отбора больных для исследуемых групп.
Глобальный проект ВОЗ/IUATLD по надзору за лекарственной устойчивостью при туберкулезе позволил преодолеть эти методологические трудности. Эпидемиологические исследования проводились с 1994 по 1999 г. в 72 странах и территориях. Применялись строго унифицированные методы, включая репрезентативные популяционные выборки, точную дифференциацию впервые
Рис. 20 Страны/территории с наиболее высокой распространенностью мультирезистентного туберкулеза. Глобальный проект ВОЗ/ IUATLD по контролю устойчивости к противотуберкулезным препаратам3 |
заболевших и уже ранее лечившихся больных туберкулезом, стандартные лабораторные методы, а также международную профессиональную программу тестирования . Четкие тенденции были отмечены в 28 странах/территориях.
Относительно высокая распространенность множественной лекарственной устойчивости была отмечена в 11 из 65 стран/территорий, где выполнялись эти исследования (рис. 20). В остальных районах данная проблема не представлялась существенной. Следовательно, множественная лекарственная устойчивость при туберкулезе не является универсальной. Высокая распространенность устойчивости к стрептомицину документирована во многих странах, но значение этого факта весьма ограничено, так как применение стрептомицина при лечении больных с впервые выявленным туберкулезом было запрещено в большинстве стран . Столь же четко документирована высокая распространенность устойчивости к изониазиду, но не к рифампици-ну или этамбутолу.
В табл. 59 представлены данные о распределении лекарственной устойчивости среди впервые выявленных больных туберкулезом.
Заслуживают внимания результаты повторных (два и более) сопоставимых обзоров по динамике частоты первичной лекарственной устойчивости. Эти исследования, проводившиеся в 28 странах/территориях в период 1994—1999 гг., не выявили признаков нарастания этого показателя. В большинстве районов частота первичной лекарственной устойчивости оставалась на относительно стабильном уровне.
|
Таблица 59 Устойчивость к одному или нескольким препаратам среди впервые выявленных и ранее не леченных больных. Данные по 58 странам/территориям, полученные в период 1996-1999 гг.3 |
Систематический надзор и математическое моделирование позволяют полагать, что частота лекарственной устойчивости, и особенно множественной, у впервые выявленных больных будет и в дальнейшем оставаться на низком уровне в большинстве регионов мира . Подобный прогноз основан на том предположении, что штаммы микобактерий туберкулеза, обладающие множественной лекарственной устойчивостью, отличаются сниженной генетической стойкостью по сравнению с лекарственно чувствительными штаммами, т. е. устойчивые к препаратам штаммы микобактерий в меньшей степени способны заражать окружающих либо же вызывают менее тяжелые и опасные в эпидемиологическом отношении формы заболевания. Относительная стойкость, измеряемая методами молекулярной генетики (полиморфизм длины рестрикционных фрагментов в пучках), выявила существенные различия между устойчивыми и чувствительными штаммами микобактерий. Установлено, что штаммы с множественной лекарственной устойчивостью при относительно сниженной стойкости в среднем менее способны к персистированию в самоподдерживающихся трансмиссионных циклах. Новые случаи туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возникают как побочный эффект недостаточного лечения больных с сохраненной лекарственной чувствительностью или с лекарственной устойчивостью к одному лекарственному препарату.
Неэффективное лечение больных может приводить к нарастанию частоты множественной лекарственной устойчивости среди впервые выявленных больных туберкулезом, как это имеет место в Эстонии, Латвии, частично и в Российской Федерации. Основным спасительным средством в подобных ситуациях является обеспечение полноценного лечения больных с лекарственно чувствительными или формами туберкулеза с лекарственной устойчивостью к одному лекарственному препарату. Лекарственные препараты резервного ряда будут необходимыми для индивидуализированного лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью. Однако предотвращение эпидемии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя будет зависеть от факторов, определяющих распространение инфекции. К их числу относятся, прежде всего, относительная стойкость специфических штаммов возбудителя, особенности человеческой популяции и условий проживания (например, скученность). Описаны случаи быстрого и интенсивного распространения мультирезистентного туберкулеза, вызванного стойким штаммом микобактерий, среди больных СПИДом с тяжелой иммунодепрессией. Эти больные были госпитализированы в условиях недостаточного инфекционного контроля . Таким образом, вполне вероятно значительное распространение штаммов ми-кобактерий с множественной лекарственной устойчивостью среди плохо питающихся заключенных в переполненных тюрьмах . В подобных ситуациях особенно необходимы препараты резервного ряда, позволяющие сдерживать эпидемию мультирезистентного туберкулеза. В противоположность этому имеется крайне мало предпосылок для развития эпидемии мультирезистентного туберкулеза в обществе, особенно при отсутствии значительной прослойки населения со снижением иммунитета.
В настоящее время получены вполне убедительные доказательства того, что прогноз при стандартной химиотерапии больных туберкулезом с первичной лекарственной устойчивостью к одному из противотуберкулезных препаратов (за исключением рифампицина) почти столь же благоприятный, как и у больных с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя [ 7]. Только очень высокий уровень первичной лекарственной устойчивости среди всей популяции способен снизить общие показатели эффективности стандартной двухфазной химиотерапии туберкулеза при ежедневном назначении в первой фазе четырех противотуберкулезных препаратов. Таким образом, нет оснований полагать, что первичная лекарственная устойчивость приобретает более значительную опасность для общества, чем существующая в настоящее время опасность экспозиции к источнику распространения лекарственно-чувствительных форм микобактерий.
Последние комментарии: