Возможно ли держать туберкулез под контролем?

Твердое убеждение в том, что туберкулез подобно погоде можно описывать, но не контролировать, сохраняется во многих регионах мира. Улучшение со­циально-экономических условий приводит к уменьшению туберкулеза [1, 2]. Данное наблюдение позволило ряду авторов прийти к ошибочному заключе­нию о том, что контроль туберкулеза может быть обеспечен Только Путем улучшения жизненного уровня. Однако уже ранее было предсказано на осно­ве теоретических данных , А в настоящее время подтверждено на практике, что эффективная борьба с туберкулезом может быть обеспечена почти в лю­бых социально-экономических условиях [4—6].

Критериями контролируемости туберкулеза служат такие эпидемиологиче­ские показатели, как бремя, связанное с этой инфекцией, смертность, распро­страненность болезни, показатель инфицированности и заболеваемость. Они представлены ниже в порядке значимости в плане контроля.

Бремя туберкулеза

Бремя туберкулеза для всего общества (болезнь, инвалидизация, прямые и кос­венные затраты) может быть быстро снижено при ранней диагностике и эффек­тивном лечении этого заболевания. Успешная химиотерапия туберкулеза при­вела не только к резкому снижению смертности, но и существенно сократила продолжительность данного заболевания. Туберкулез при отсутствии эффектив­ного лечения длится в среднем не менее 2 лет. Проведение краткосрочной хи­миотерапии под непосредственным наблюдением у больных с симптомами ту­беркулеза, развившимися около 1 мес тому назад, обеспечивает восстановление всех функций уже через 1 или 2 мес. Таким образом, период нетрудоспособнос­ти может быть сокращен с 24 мес или более до 2,5 мес, т. е. на 90%. Если глобаль­ная цель по раннему выявлению туберкулеза будет достигнута (см. главу 54 «Что является глобальными целями борьбы с туберкулезом и что служит основой для их достижения?»), то это приведет к всеобщему снижению распространенности туберкулеза примерно на две трети, даже без учета существенного снижения по­казателя заболеваемости туберкулезом.

а Источник: пункт 5 В списке литературы Смертность

Химиотерапия туберкулеза под непосредственным наблюдением существенно снижает показатели смертности от этого заболевания. Подобный эффект отме­чен уже в первой фазе противотуберкулезной терапии, когда назначение даже од-ного-единственного препарата приводило к наглядному, хотя и быстропроходя-щему снижению смертности. Современные схемы химиотерапии, проводимые под должным контролем, обеспечивают выздоровление почти в 100% случаев у больных с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя. Это наглядное снижение показателя смертности носит устойчивый характер. Между тем при отсутствии должного лечения от туберкулеза умирают 50—80% больных, в мокроте которых микобактерии обнаруживаются методом бактериоскопии [ 7]. В странах с плохо организованной программой борьбы с туберкулезом умирает около 30% таких больных . В противоположность этому использование про­граммы DOTS позволило снизить смертность от туберкулеза до 5% и менее. Так, смертность среди 725 275 вновь выявленных в 1998 г. и леченных по программе DOTS больных с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты составила не более 3,8% .

Программа DOTS обеспечивает значительное снижение смертности от ту­беркулеза по данным стран, ведущих основную документацию. Например, рез­кое снижение смертности (на 80%) в Перу было достигнуто всего за 3 года эф­фективного выполнения программы DOTS (рис. 22). Такие результаты уда­лось получить благодаря более ранней диагностике туберкулеза, проведению непосредственно контролируемой и эффективной противотуберкулезной хи­миотерапии, а также благодаря более полному охвату заболевших лечением по программе DOTS. В Индии смертность среди больных туберкулезом с положи­тельными результатами бактериоскопии мазков мокроты, лечившихся по ста­рым программам, достигала 20—30%. Внедрение программы DOTS снизило этот показатель до 4%, т. е. почти в 7 раз . Если учитывать всех заболевших (пациентов и с положительными, и с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты ), то снижение смертности, достигнутое бла­годаря программе DOTS, составит около 18%, даже несмотря на включение по­вторных случаев заболевания и значительное увеличение числа вновь выявлен­ных больных. Лечение по программе DOTS, проводимое в Индии с начала 2002 г. и охватившее более 2 млн человек, спасло жизни более чем 350 000 боль­ных. В Китае эта программа ежегодно предотвращает не менее 50 000 случаев смерти .

Распространенность заболевания

Быстрое снижение распространенности туберкулеза также вполне возможно. В странах с плохо функционирующей программой борьбы с туберкулезом соот­ношение между показателями заболеваемости и распространенности этой ин­фекции достигает 1:3,5 . Достижение глобальных целей борьбы стуберкуле-зом приведет к быстрому снижению показателей распространенности туберку­леза, даже если ежегодную химиотерапию будет получать небольшое число за­регистрированных больных. Модель, представленная на рис. 23, может служить иллюстрацией данного положения. Согласно данной модели заболеваемость туберкулезом в начале работы составила 100 вновь выявленных больных ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты на 100 000 на­селения. Соответственно соотношение заболеваемости и распространеннос­ти (болезненность) составляет 1:3,5. Модель исходит из того положения, что уже достигнуты глобальные цели по выявлению новых случаев заболевания (70% вновь выявленных больных ТБ с положительными результатами бакте­риоскопии мазков мокроты), по эффективности химиотерапии (излечение 85%), а также что около половины всех зарегистрированных больных ТБ с положи­тельными результатами бактериоскопии мазков мокроты ежегодно лечатся как впервые заболевшие . Эффективность такого лечения также соответствует поставленным глобальным целям (равна 85%). Заболеваемость туберкулезом в этих условиях будет ежегодно снижаться на 5%, если допустить, что число без­результатности лечения будет таким же, как в среднем при выполнении програм­мы DOTS . Как показано на рис. 23, снижение распространенности тубер­кулеза может происходить весьма быстро, снижение менее чем наполовину по сравнению с предыдущим уровнем может произойти всего за 3 года.

Реальность данной теоретической модели была подтверждена при выполне­нии программ как в развитых, так и в развивающихся странах. Интенсивное выполнение программы борьбы с туберкулезом в городе Колин (бывшая Чехос­ловакия) с населением 100 000 человек способствовало снижению распростра­ненности хронических форм туберкулеза более чем на 33% в год. Это составля -

Динамика случаев заболевания ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты при условии достижения глобальных целей.

ММ+ - больные с положительными результатами бактериоскопического исследования мазков мокроты.

(1 млн населения; заболеваемость формами туберкулеза с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты = 100/100 000).

Ет почти 1/4 показателя за предшествующие 3 года . В г. Нью-Йорке число больных с продолжительным бактериовыделением по методу посева за 3 года снизилось на 2/з (более чем на 30% ежегодно) [ 14, 15]. Эти данные удалось четко документировать, поскольку система мониторинга позволяла учитывать почти каждого больного с бактериологически подтвержденным диагнозом туберкуле­за . Распространенность случаев туберкулеза с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты в Пекине, по материалам обзоров, в период с 1979 по 1990 г. снизилась на 87% — с 127 до 16 на 100 000. Соответственно, это снижение удерживалось на ежегодном уровне 17% в течение 11 лет .

Показатель инфицированности

Темпы инфицирования населения микобактериями туберкулеза во многом оп­ределяют течение эпидемии во всем сообществе. Поэтому скорость снижения показателя инфицированности туберкулезом приобретает важное значение для продолжительного контроля этого заболевания. Риск инфицирования туберку­лезными микобактериями в индустриально развитых странах ежегодно снижа­ется примерно на 5% и даже более. Подобное снижение началось еще до на­ступления эры противотуберкулезной химиотерапии. После разработки мето­дов специфической химиотерапии туберкулеза показатель инфицированности уменьшался на 15% и более в год . В противоположность этому в развиваю­щихся странах снижение показателя инфицированности крайне невелико или вообще отсутствует, если не существует эффективной противотуберкулезной службы.

Ранняя диагностика и эффективная химиотерапия туберкулеза способны быстро снизить риск инфицирования. Теоретически представляется вполне возможным ежегодное снижение этого показателя на 10% и даже более и в раз­вивающихся странах . Тем не менее лишь в небольшом числе исследований пытались проследить это явление в развивающихся странах. Трудности при этом возникали при обеспечении последовательности и — при трактовке ре­зультатов туберкулиновых кожных тестов в одной и той же популяции, но в раз­ные периоды. По материалам одного из таких исследований, проведенных в Республике Корея, риск инфицирования ежегодно снижался на 8—14%, хотя эффективность лечения больных туберкулезом была ниже 85% . В странах с широким распространением вакцинации БЦЖ отражением опасности инфи­цирования может служить частота развития туберкулезного менингита у детей. Исследования, проведенные в Пекине в период с 1986 по 1996 г., установило снижение частоты туберкулезного менингита с 2,1 до 0,1 на 100 000, или еже­годное снижение на 26% . Однако частично это могло быть результатом проведения вакцинации БЦЖ.

Заболеваемость туберкулезом

Заболеваемость туберкулезом представляет собой сочетание следующих фак­торов:

— возобновления активного туберкулезного процесса у больных, в про­шлом уже перенесших эпизоды этого заболевания;

— быстрого прогрессирования процесса улиц, инфицированных или реин-фицированных относительно недавно (около 2 лет);

— реактивации туберкулеза, затихшего много лет тому назад. Последние достижения молекулярной эпидемиологии совместно с обычными

Методами эпидемиологических исследований помогли уточнить соотношение между тремя указанными факторами, определяющими заболеваемость. Они мо­гут варьироваться в разных популяциях и даже в одной и той же популяции в раз­ные периоды. Например, всеобъемлющее исследование по эпидемиологии тубер­кулеза в южной части Индии, проведенное в 1972 г., показало, что только в 37% всех случаев туберкулеза легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты процесс возник у больных с нормальной рентгенологической картиной по данным перед началом наблюдения. На протяжении последующих 12 лет наблюдения эта доля больных возросла до двух третей. Наряду с этим доля больных с выраженными и характерными для туберкулеза изменениями на рент­генограммах легких в начале исследования, но с отрицательными результатами бактериологических исследований (включая посев) сократилась с 33 до 8%. Эти сдвиги четко соответствовали снижению ежегодного риска развития туберкулеза среди лиц с выраженной легочной патологией по данным рентгенографии (с 7,0 до 3,2%). Одним из вероятных объяснений подобного снижения могла быть про­тивотуберкулезная химиотерапия, проводившаяся у некоторой части таких боль­ных . Недавнее исследование, проведенное в Норвегии, показало, что лишь в одном из пяти случаев заболевание туберкулезом возникает в результате недав­но имевшего место инфицирования. В подавляющем большинстве случаев тубер­кулез бывает результатом реактивации давней туберкулезной инфекции или по­вторной реинфекции .

Возможность достижения контроля над заболеваемостью туберкулезом (как при сочетании с ВИЧ-инфекцией, так и без него) во многом зависит от локаль­ных особенностей эпидемиологии этого заболевания. Одним из крайних про­явлений подобной особенности служит ситуация, когда подавляющее боль­шинство новых случаев туберкулеза связано с инфицированием, имевшим ме­сто много лет тому назад. Большую часть подобных заболеваний не удается предотвратить с помощью имеющихся в настоящее время технологий. Такие пациенты обычно не являются кандидатами на проведение профилактической химиотерапии, а если такие попытки все же предпринимаются, то они остают­ся безуспешными (см. главу 51 «Какова роль химиотерапии латентной тубер­кулезной инфекции в программе борьбы с туберкулезом?»). Другим крайним проявлением эпидемиологических особенностей является ситуация, когда по­ловина всех случаев туберкулеза возникают в результате инфицирования или реинфицирования, имевшего место в предшествовавшие 2 года. Проведение эффективных противотуберкулезных мероприятий в подобной ситуации по­зволяет довольно быстро снизить показатели заболеваемости туберкулезом. Например, в г. Нью-Йорке заболеваемость туберкулезом среди уроженцев США в период 1992—1996 гг. ежегодно снижалась на 25%. Частота множествен­ной лекарственной устойчивости, связанная преимущественно с трансмиссией туберкулеза в условиях медицинского учреждения, за этот же период ежегодно снижалась на 34% . Аналогичные данные были получены при специальном исследовании, проведенном в Сан-Франциско, где треть всех случаев заболева­ния туберкулезом была связана с недавним заражением. По мере улучшения эф­фективности работы противотуберкулезных служб общее ежегодное снижение заболеваемости в среднем составило 7%, число так называемых пучков инфекции сокращалось на 15% в год, а остальных случаев, не прослеживаемых методами молекулярной эпидемиологии, всего на 5% . Исследования, проведенные в г. Нью-Йорке в период 1991—1997 гг. с применением методов молекулярной эпидемиологии, позволили сделать аналогичные выводы. Так, ежегодное сни­жение заболеваемости, связанной с «пучками» распространения инфекции, по оценкам, составило 26% [22, неопубликованные данные департамента здра­воохранения г. Нью-Йорка, 1997 г.].

Ограниченное число репрезентативных исследований, проведенных в раз­вивающихся странах, подтвердило, что доля новых случаев заболевания, свя­занных с недавним инфицированием, может колебаться от 29 до 48% [23—26]. Эффективная химиотерапия позволяет быстро сократить количество подобных случаев. В отличие от этого снижение числа больных с реактивацией старых ту­беркулезных изменений происходит гораздо медленнее и требует более дли­тельного периода. Таким образом, на основании теоретических данных можно считать вполне возможным контролировать заболеваемость туберкулезом даже в развивающихся странах. Подобный прогноз основан на опыте.

Заболеваемость туберкулезом остается на стабильном уровне в развиваю­щихся странах, не наладивших должным образом эффективную противотубер­кулезную химиотерапию . В противоположность этому быстрое снижение показателей заболеваемости туберкулезом отмечается в развивающихся стра­нах мира, сумевших организовать действенную противотуберкулезную службу. Так, в Пекине за период с 1986 по 1996 г., когда стабильно функционировала система выявления и учета больных туберкулезом, отмечалось ежегодное сни­жение на 9% числа случаев туберкулеза с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты [ 16]. Эффективная организация и непосред­ственный контроль за проведением противотуберкулезной химиотерапии на Кубе обеспечили высокие результаты лечения. Наряду с этим число впервые выявленных больных ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты ежегодно снижалось на 10% на протяжении всех 26 лет наблю­дения . В Перу заболеваемость туберкулезом ежегодно снижалась на 8% . Установлено, что ежегодное сокращение заболеваемости на 8—10% приведет к снижению числа больных туберкулезом наполовину в течение 7 лет. Таким образом, при отсутствии эпидемии ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкуле­зом может быть значительно снижена даже в развивающихся странах.

Борьба с туберкулезом в контексте ВИЧ-инфекции

Эпидемия ВИЧ-инфекции подрывает борьбу с туберкулезом. Тем не менее эф­фективная противотуберкулезная программа позволяет сохранить контроль над основными показателями туберкулеза (бремя для общества, смертность, распространенность и, возможно, показатель инфицированности) даже в усло­виях эпидемии ВИЧ-инфекции. Тем не менее это требует значительно больших усилий и минимального количества ошибок.

ВИЧ-инфекция значительно увеличивает вероятность реактивации латент­ной туберкулезной инфекции, уже имевшейся у пациента. Кроме того, течение туберкулеза у таких больных отличается быстрым прогрессированием и наклон­ностью к обширной диссеминации. Поэтому заболеваемость туберкулезом бу­дет неизбежно нарастать в большинстве регионов мира, где инфицированность взрослого населения ВИЧ достигла 5% или более. Тем не менее эффективная программа борьбы с туберкулезом в состоянии затормозить подобное нараста­ние, а также предупредить все более частое возникновение туберкулеза с множе­ственной лекарственной устойчивостью. Нарастание заболеваемости обуслов­лено не только прогрессированием туберкулезной инфекции, приобретенной много лет тому назад. Не менее важное значение имеет и то обстоятельство, что каждый такой больной становится источником распространения туберкулеза среди окружающих его контактов, которые также отличаются пониженным им­мунитетом. Эпидемии туберкулеза могут приобретать взрывной характер в тех районах мира, где ВИЧ-инфекция стала эндемичной. Нарастание заболеваемо­сти туберкулезом будет гораздо более ограниченным в странах с эффективно действующей противотуберкулезной службой .

Опыт Объединенной Республики Танзании обнадеживает в этом отно­шении. Эта страна находится в самом центре серьезной эпидемии ВИЧ-ин­фекции. Несмотря на это, по данным систематически проводимых обследо­ваний в течение последних 15 лет, риск туберкулезной инфекции остается стабильным и даже отмечается некоторая тенденция к его снижению (на 2% в год) . Отмеченные данные позволяют считать, что эффективная программа борьбы с туберкулезом, обеспечивающая быструю диагностику и успешное лечение, способна ограничить вторичное инфицирование и со­кратить заболеваемость.

Теоретические предпосылки позволяют считать, что профилактическая хи­миотерапия у лиц, инфицированных как ВИЧ, так и микобактериями туберку­леза, может существенно ограничить влияние эпидемии ВИЧ-инфекции на эпидемиологические показатели туберкулеза. Однако подавляющее большин­ство людей в развивающихся странах не знают о своем инфекционном статусе. Кроме того, вполне естественными представляются и трудности, связанные с назначением профилактической химиотерапии лицам с отсутствием клини­ческих симптомов заболевания (см. главу 51 «Какова роль химиотерапии ла­тентной туберкулезной инфекции в программе борьбы с туберкулезом?»). В си­лу отмеченных обстоятельств практическое применение профилактической химиотерапии у данных контингентов лиц становится результатом их личной инициативы, а не мероприятием общественного здравоохранения.

Опыт г. Нью-Йорк продемонстрировал возможность контролировать вспышку туберкулеза даже в условиях распространения ВИЧ-инфекции и в районе со значительной частотой множественной лекарственной устойчиво­сти . Этого удалось достигнуть благодаря следующему: обеспечению быстрой диагностики, проведению высококачественного лабораторного исследования, использованию стандартизированных схем химиотерапии под обязательным не­посредственным наблюдением, а также соблюдению строгого когортного учета и отчетности по каждому диагностированному случаю туберкулеза. Кроме того, были предприняты меры по предотвращению распространения туберкулеза в больницах (см. главу 65 «Что представляет собой нозокомиальная передача ту­беркулеза и как можно ее предотвратить?»). Тем не менее следовало учитывать, что распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослых жителей г. Нью-Йорка не превышает 3%, в то время как в некоторых странах Африки более 30% взрос­лого населения являются носителями вируса иммунодефицита человека.

Заключение

Контроль является более скромной целью, чем ликвидация, устранение или искоренение. О ликвидации, согласно общепринятому определению, говорят при обнаружении одного нового случая заболевания на 1 млн населения в год или при распространенности туберкулезной инфекции менее чем у 1% всего населения . Подобное положение может быть достигнуто в некоторых раз­витых странах даже без дополнительных усовершенствованных технологий уже через 20—50 лет. Однако этому препятствует непрерывная миграция и сохраня­ющийся высокий уровень распространенности туберкулеза во многих странах. Необходимы согласованные усилия для обеспечения контроля туберкулеза во всех странах. Применение термина «искоренение» оправдано только в отноше­нии очень немногих заболеваний, которые уже нигде не возникают и меры контроля над которыми становятся ненужным. Туберкулез в настоящее время не может рассматриваться как кандидат на искоренение.

Таким образом, ответ на вопрос: «Возможно ли держать туберкулезом под контролем?» должен быть утвердительным. Контроль вполне осуществим, если строго следовать научным принципам, проводить эффективные клинические и организационные мероприятия, а также осуществлять и координированные усилия как в самом секторе здравоохранения, так и вне его. Борьба с туберку­лезом — это победоносная битва.