Гнойный перикардит у взрослых возникает редко (табл. 6), но в отсутствие лечения всегда приводит к смертельному исходу [297— 300]. На фоне терапии смертность достигает 40%; причиной смерти чаще всего служат тампонада сердца, констрикция перикарда и интоксикация. Бактериальный перикардит обычно развивается как осложнение инфекции, локализованной в других участках организма и распространяющейся либо из прилегающих тканей, либо путем гематогенной диссеминации . Описан случай возникновения гнойного перикардита при плоскоклеточном раке пищевода на фоне образования фистулы между пищеводом и полостью перикарда . К предрасполагающим факторам развития бактериального перикардита относят наличие перикардиального выпота, проведение иммуносупрессивной терапии, хронические сопутствующие заболевания (ревматоидный артрит, алкоголизм и т.
д.), операции на сердце и травму грудной клетки. Бактериальная инфекция в полости перикарда обычно развивается в виде диффузного воспаления перикарда с накоплением гноя в его полости. Осумкование инфекции с развитием абсцесса отмечается редко . Гнойный перикардит иногда может стать причиной разрыва свободной стенки ЛЖ с формированием его псевдоаневризмы [305—307].
Бактериальный перикардит проявляется в виде острого инфекционного заболевания с молниеносным развитием и короткой продолжительностью. Во всех случаях показано неотложное выполнение чрескожного перикардиоцентеза. Из полученной перикардиаль-ной жидкости следует приготовить мазки, окрашенные по Граму, а также препараты для выявления кислотоустойчивых микроорганизмов и грибов; после этого необходимо выполнить посев этой жидкости и других жидкостей организма (уровень доказательности В, класс I). Обязательным считается промывание полости перикарда в сочетании с системной антибактериальной терапией (сначала применяется комбинация антистафилококковых и аминогликозидных антибиотиков; последующий подбор препаратов зависит от результатов посева перикардиальной жидкости и крови) .
Внутрипе-рикардиальная инстилляция антибиотиков (например, гентамици-на) считается полезной, но недостаточной. Частое орошение полости перикарда урокиназой или стрептокиназой с использованием катетеров большого размера может способствовать снижению вязкости гнойного экссудата [299, 300], но предпочтительнее осуществлять открытый хирургический дренаж с помощью субксифоидаль-
Таблица 6. Дифференциальная диагностика специфических форм перикардита [297—300, | 303, 309, 314, 315, 328, | |||
329, 331, 336, 340] | ||||
Эпидемиологические | ||||
Особенности, | ||||
Клинические | Вирусный | Бактериальный | Туберкулезный | Аутореактивный |
Характеристики, | Перикардит | Перикардит | Перикардит | Перикардит |
Методы обследования, | ||||
Лечение | ||||
Кардиотропные | Энтеро-, ECHO-, | Staphilococci, | Mycobacterium | Вирусные и |
Возбудители | Адено-, | Streptococcus | Tuberculosis | Бактериальные |
Цитомегал овирусы, | Pneumoniae, Neisseria | Возбудители | ||
Вирусы Эпштейна— | Meningitidis, Neisseria | Отсутствуют; процесс | ||
Барр, простого | Gonorrhoeae, | Аутоиммунный | ||
Герпеса, гриппа, | Haemophilus, Borrelia, | |||
Гепатита А, В, С, | Chlamidia, Proteus, | |||
Парвовирус В19, | Legionella И др. | |||
ВИЧ | ||||
Методы установления | ПЦР или реакция | Окраска по Граму, | Окраска по Цилю— | Связывание |
Этиологии | Гибридизации In situ | Посев с | Нильсену, | Иммуноглобулинов в |
(уровень | Последующим | Аурамином-О, посев | Тканях перикарда и | |
Доказательности В, | Бактериологическим | С последующим | Эпикарда, | |
Класс Па) | Исследованием, | Бактериологическим | Отрицательные | |
ПЦР для выявления | Исследованием, | Результаты ПЦР для | ||
Borrelia И Chlamydia | ПЦР (уровень | Кардиотропных | ||
Pneumoniae (уровень | Доказательности В, | Возбудителей, наличие | ||
Доказательности В, | Класс I) | Эпикардита (уровень | ||
Класс I) | Доказательности В, | |||
Класс На) | ||||
Таблииа 6. Продолжение | ||||
Эпидемиологические | ||||
Особенности, | ||||
Клинические | Вирусный | Бактериальный | Туберкулезный | Аутореактивный |
Характеристики, | Перикардит | Перикардит | Перикардит | Перикардит |
Методы обследования, | ||||
Лечение | ||||
Частота | 30 | 5-10 на 100 ООО | 20-30 | |
Возникновения в | Больных | Южной Америке | ||
Западных странах, % | Гораздо выше) | |||
Соотношение мужчин | 3:1 | 1:1 | 1:1 | 1:1 |
И женщин среди | ||||
Больных | ||||
Предрасполагающие | Неизвестны | Хроническое | Злоупотребление | Наличие |
Факторы | Злоупотребление | Алкоголем, наличие | Аутоиммунных | |
Алкоголем, | ВИЧ-инфекции | Заболеваний | ||
Применение | ||||
Иммуносупрессивных | ||||
Препаратов | ||||
Клинические | Такие же, как при | Резкое повышение | Субфебрильная | Субфебрильная |
Проявления | Остром перикардите; | Температуры тела, | Температура, | Температура, |
Температура тела | Молниеносное | Хроническое течение | Хроническое течение | |
Часто субфебрильная | Течение, тахикардия, | |||
Шум трения | ||||
Перикарда | ||||
Объем выпота | Разный, но чаще | Разный | Разный, но чаще | Разный |
Небольшой | Большой | |||
Таблииа 6. Продолжение | ||||
Эпидемиологические | ||||
Особенности, | ||||
Клинические | Вирусный | Бактериальный | Туберкулезный | Аутореактивный |
Характеристики, | Перикардит | Перикардит | Перикардит | Перикардит |
Методы обследования, | ||||
Лечение | ||||
Возникновение | Редко | В 80% случаев | Часто | Редко |
Тампонады сердца | ||||
Развитие спонтанной | Часто | Никогда | Никогда | Редко |
Ремиссии | ||||
Частота | 30-50% | Редко | Часто | Часто (>25%) |
Рецидивирования | ||||
Характер | Серозный или | Гнойный | Серозно- | Серозный |
Перикардиального | Серозно- | Геморрагический | ||
Выпота | Геморрагический | |||
Концентрация белка в | >3 г/дл | Высокая | Высокая или | Средняя |
Выпоте | Средняя | |||
Количество | >5000/мл | >10 000/мл | Среднее (>8000/мл) | Среднее ( |
Лейкоцитов в выпоте | ||||
Таблица 6. Продолжение | ||||
Эпидемиологические | ||||
Особенности, | ||||
Клинические | Вирусный | Бактериальный | Туберкулезный | Аутореактивный |
Характеристики, | Перикардит | Перикардит | Перикардит | Перикардит |
Методы обследования, | ||||
Лечение | ||||
Другие результаты анализа Перикардиальной жидкости Результаты исследования биоптатов перикарда и/или эпикарда Смертность в отсутствие лечения | Наличие Активированных Лимфоцитов и Макрофагов (небольшое Количество); Отрицательный Результат Определения Активности АДА Лимфоцитарный Перикардит и/или Эпикардит; Положительный Результат ПЦР для Кардиотропных Вирусов Зависит от возбудителя и развития тампонады | Наличие Активированных Гранулоцитов и Макрофагов (большое Количество); Отрицательный Результат Определения Активности АДА Лейкоцитарный эпикардит 100% | Средняя Выраженность Активации Гранулоцитов и Макрофагов; Положительный Результат Определения Активности АДА (>40 Ед/мл) Творожистая гранулема; положительный результат ПЦР 85% | Активация лимфоцитов и макрофагов (небольшого числа); отрицательный результат определения активности АДА Лимфоцитарный перикардит и/или эпикардит; отрицательный результат ПЦР Смертельный исход наблюдается только в отсутствие лечения тампонады |
Таблица 6. Продолжение | ||||
Эпидемиологические | ||||
Особенности, | ||||
Клинические | Вирусный перикардит | Бактериальный | Туберкулезный | Аутореактивный |
Характеристики, | Перикардит | Перикардит | Перикардит | |
Методы обследования, | ||||
Лечение | ||||
Внутриперикардиаль- | Дренирование полости | Дренирование | Дренирование | Дренирование полости |
Ные методы лечения | Перикарда при | Полости перикарда и | Полости | Перикарда; |
Необходимости; | Ее промывание | Перикарда при | Внутриперикардиаль- | |
Внутриперикардиальное | Физиологическим | Необходимости | Ное введение | |
Введение | Раствором; | Триамцинолона | ||
Кортикостериодных | Внутриперикардиаль- | (уровень | ||
Препаратов | Ное введение | Доказательности В, | ||
Противопоказано | Гентамицина (80 мг) | Класс Па) | ||
Необходимость в | Возникает редко | Эти вмешательства | Возникает | Возникает редко |
Проведении | Следует выполнять | Редко | ||
Перикардиотомии или | Как можно быстрее | |||
Перикардэктомии | (уровень | |||
Доказательности В, | ||||
Класс I) | ||||
Системная терапия | В/в введение | В/в введение | Туберкулостати- | НПВС; колхицин; |
Иммуноглобулинов; | Антибиотиков | Ческие | Преднизолон/ | |
П/к применение | Препараты в | Азатиоприн | ||
Интерферона (при | Сочетании с | |||
Энтеровирусном | Преднизолоном | |||
Перикардите) | ||||
Развитие констрикции | Редко | Часто | Часто (30-50%) | Редко |
Перикарда | ||||
Примечание. ПЦР — Полимеразная цепная реакция; АДА | — аденозиндезаминаза. | |||
ной перикардиотомии . Перикардэктомия показана при наличии плотных спаек, многокамерных и вязких гнойных выпотов, рецидивирующей тампонаде, стойкой инфекции и прогрессировании перикардита до появления признаков констрикции . Операционная смертность достигает 8%.
Оставить отзыв
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.