Диагностика и лечение заболеваний перикарда: совре­менные подходы, основанные на доказательной инфор­мации и клиническом опыте

В книге представлены современные подходы к диагно­стике и лечению различных заболеваний перикарда. Наиболее подробно рассмотрена тактика ведения боль­ных с основными формами поражения перикарда, при этом достаточно полно отражены не только консерва­тивные, но и хирургические методы лечения таких за­болеваний. Особое внимание уделено лечению и про­филактике угрожающих жизни состояний, связанных с развитием тампонады сердца. Представленные под­ходы базируются как на имеющейся доказательной информации, так и на сложившейся клинической прак­тике. Книга может представлять интерес для кардиоло­гов, реаниматологов, кардиохирургов, а также врачей других специальностей и студентов.

Автор — СР. Гиляревский, д. м.н.

, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии Российской академии последипломного образования. Мысль о написании этой книги возникла в процессе подготов­ки материалов о недавно разработанных Европейских рекоменда­циях по диагностике и лечению заболеваний перикарда [1,2] Для журнала Доказательная кардиология, в котором были представле­ны основные положения этих рекомендаций [3, 4]. Появление та­кого документа следует отнести к важным событиям доказательной кардиологии. Ценность рекомендаций состоит в том, что при их создании использовались систематический подход и современная методология; они восполняют существовавший в течение многих лет пробел в научно обоснованной тактике ведения больных с за­болеваниями перикарда. Хотя рекомендации охватывают широкий спектр таких заболеваний и имеют практическую направленность, они не лишены некоторых ограничений.

Отчасти это обусловлено недостатком доказательной информа­ции, касающейся разных аспектов диагностики и лечения заболе­ваний перикарда. Проведены лишь единичные рандомизированные клинические испытания (РКИ), посвященные оценке эффектив­ности вмешательств при заболеваниях перикарда. В основном же выработка тактики ведения больных с этими заболеваниями осно­вывается в лучшем случае на результатах обсервационных исследо­ваний, а то и на анализе серий случаев, сложившейся клинической практике и мнении экспертов. Подобная ограниченность рекомен­даций становится очевидной при анализе класса рекомендаций и уровня их доказательности. Так, доказательность большинства ре­комендаций, в том числе отнесенных к категории класса I, соот­ветствует уровню В, т.

е. они разработаны на основании лишь не­большого количества данных, полученных в ходе единственного РКИ или в нерандомизированных исследованиях. Кроме того, в Европейских рекомендациях отсутствуют неко­торые важные разделы, касающиеся как общих, так и частных во­просов диагностики и лечения заболеваний перикарда. В частности, в них совсем не отражены подходы к выявлению и лечению экссу-дативно-констриктивных перикардитов и пневмоперикарда.

Недос­таточно полно представлены данные о туберкулезном перикардите. Слишком кратко изложены частные вопросы диагностики и лече­ния поражений перикарда при аутоиммунных заболеваниях и опу­холевых процессах, совсем не упоминаются наследственные фор­мы заболеваний перикарда. Отсутствуют и данные о патофизиоло­гических аспектах экссудативных перикардитов, очень важные для понимания патогенеза тампонады сердца. Вызывают также сомнения некоторые рекомендации, касаю­щиеся применения лекарственных препаратов для лечения сопут­ствующей сердечной недостаточности. Например, при низком ми­нутном объеме сердца после перикардэктомии, проводимой по поводу констриктивного перикардита, рекомендуется применять высокие дозы сердечных гликозидов.

Эта рекомендация явно про­тиворечит современной тенденции избегать применения высоких доз гликозидов из-за повышенного риска развития неблагоприят­ных клинических исходов. В частности, результаты вторичного много­факторного анализа данных, полученных в ходе исследования DIG (Digitalis Investigation Group trial) , Указывают на то, что у больных с сердечной недостаточностью существует прямая зависи­мость между уровнем дигоксина в крови и риском смерти, т. е. уве­личение уровня дигоксина сопряжено с повышением риска смерти. Это касается и больных, перенесших перикардэктомию, у которых риск, связанный с применением высоких доз гликозидов, может усугубляться наличием сопутствующих нарушений электролитного обмена.

Таким образом, Европейские рекомендации лишний раз под­тверждают определенную неравномерность развития современной доказательной кардиологии. Наибольшее количество достоверных данных об эффективности лечебных вмешательств получено в ходе рандомизированных испытаний лекарственных препаратов, приме­няемых у больных с наиболее распространенными сердечно-сосу­дистыми заболеваниями. В то же время тактика лечения заболева­ний, распространенность которых не столь высока (в частности, заболеваний перикарда), как правило, основана на ограниченных доказательствах и в большей степени — на сложившейся практике и мнении экспертов. Недостатки и ограничения этих рекомендаций, вероятно, ста­нут поводом для планирования дальнейших клинических исследо­ваний, результаты которых позволят усовершенствовать доказатель­ную базу и облегчат выбор оптимальной тактики ведения таких больных.

В данной книге мы постарались представить современные под­ходы к диагностике и лечению заболеваний перикарда несколько полнее, чем это допускают рамки любых клинических рекоменда­ций; надеемся, она сможет оказаться полезной для широкого круга врачей.