Не совсем обычное проявление тампонады сердца

Не совсем обычное проявление тампонады сердца описано у 59-летнего больного с перикардиальным выпотом опухолевой при­роды (на фоне рака легкого) . В течение суток до госпитализа­ции, помимо нарастающей одышки и общего недомогания, у боль­ного отмечалась упорная и частая (каждые несколько минут) зево­та, которая сохранялась и при поступлении; кроме того, выявлены четкие клинические и ЭхоКГ-признаки тампонады сердца. Зевота исчезла сразу же после выполнения экстренного перикардиоценте­за, при котором из полости перикарда было удалено около 2 л серозно-геморрагической жидкости. Такая зевота могла носить реф­лекторный характер; механизмами возникновения данного фено­мена могли быть раздражение правого диафрагмального лерва, а также гипоксия. При бессимптомном развитии тампонады сердца первыми мо­гут появиться признаки ее осложнений (почечная недостаточность, полнокровие органов брюшной полости, "шоковая" печень, ише­мия брыжейки).

В 60% случаев появление перикардиального выпота обусловлено наличием известных заболеваний . Однако хрони­ческие идиопатические перикардиальные выпоты, при которых невозможно установить этиологический фактор, остаются доволь­но частой причиной (от 11 до 32% случаев) развития тампонады сердца даже в таких странах как Великобритания, Франция и США [95-97]. Выделяют несколько особых форм тампонады сердца. Тампонада с низким давлением Возникает при уровне диастолического давления в полости перикарда от 6 до 12 мм рт. ст.

и наблюдается практиче­ски только при гиповолемии на фоне тяжелых системных заболева- ний, кровотечений или рака, а также при гиповолемии, обуслов­ленной высоким диурезом . Больные испытывают слабость и одышку при нагрузках, у них обычно определяется нормальное АД, отсутствуют диагностические признаки парадоксального пульса, но при допплер-ЭхоКГ выявляются характерные колебания диастоли-ческих потоков через клапаны сердца. Низкое давление выпота урав­нивается только с диастолическим давлением правых отделов серд­ца и сначала только во время вдоха [28, 79]. Введение 1 л теплого изотонического раствора натрия хлорида может привести к изме­нению выраженности тампонады . Тампонада с артериальной гипертонией Имеет все классические признаки тампонады сердца и сопровождается повышением АД до высокого или очень высокого (>200 мм рт. ст.) уровня, что объяс­няется чрезмерной р-адренергической активацией . У большин­ства таких больных в анамнезе имеются указания на наличие арте­риальной гипертонии до развития тампонады.

Региональная тампонада сердца Возникает в тех случаях, когда ка­кая-либо зона сердца сдавливается осумкованными выпотами. При этом обычно имеются локализованные перикардиальные спайки, которые чаще всего возникают после перенесенной ранее операции на сердце [98, 101]. Иногда типичные гемодинамические изменения развивают­ся только в сдавленной камере или зоне сердца. Однако при наличии осумкованных выпотов могут развиваться и классические признаки тампонады, вероятно, за счет натяжения неизмененных участков пе­рикарда.

К осумкованным выпотам, возникающим после кардиохи-рургических операций, могут относиться гематомы в области правого предсердия и атриовентрикулярной борозды . Наличие локализо­ванной тампонады правого предсердия способно также вызывать шун­тирование крови справа налево через открытое овальное окно или дефект межпредсердной перегородки . После перенесенного инфаркта миокарда правого желудочка осумкованный выпот может вызвать изолированную тампонаду пра­вых отделов сердца, при которой давление в правом предсердии будет выше, чем в левом . Отсутствие парадоксального пульса затрудняет распознавание такого перикардита.

Развитие тампонады сердца в отсутствие >2 признаков воспале­ния перикарда (типичная боль, шум трения перикарда, повыше­ние температуры тела, диффузный подъем сегмента ST) Обычно связано с выпотом злокачественной природы (отношение правдо­подобия 2,9). На ЭКГ могут отмечаться снижение амплитуды ком­плекса QRS И зубца Г, снижение сегмента PR, Изменения сегмента ST—T, Блокада ножек пучка Гиса и электрическая альтернация, которая редко выявляется в отсутствие тампонады . Хотя сниже­ние амплитуды ЭКГ чаще отмечается при умеренных и больших объ­емах выпота, при сопутствующем снижении сегмента PR Подобное изменение амплитуды ЭКГ нередко возникает и на фоне небольшого выпота . При рентгенологическом исследовании большие выпоты в полость перикарда проявляются в виде шарообразной кардиомега-лии с острыми границами (силуэт "бутылки с водой"; рис. 6) .