Один из ведущих специалистов по заболеваниям перикарда

Один из ведущих специалистов по заболеваниям перикарда D. H. Spodick считает, что современное понимание проблем, связан­ных с острым перикардитом, опирается на 3 основных положения: 1) перикардит может быть проявлением или осложнением многих заболеваний — от распространенных до очень редких (спектр таких заболеваний настолько широк, что для каждого конкретного слу­чая приходится вновь определять условия дифференциально-диаг­ностического поиска); 2) чтобы избежать ошибок в лечении, пери­кардиты не должны ошибочно приниматься за другие синдромы; 3) клинические проявления и этиологические факторы острого перикардита очень быстро изменяются, поэтому многие общепри­нятые положения и описания, постоянно встречающиеся во мно­гих публикациях, можно считать устаревшими. Поскольку при остром перикардите единые подходы к установ­лению этиологического диагноза отсутствуют, отдельные авторы [53—55] предлагают применять алгоритмы, разработанные на ос­новании собственного опыта. При этом первый этап диагностики включает в себя проведение основных лабораторных анализов, рент­генологического исследования грудной клетки и допплер-ЭхоКГ. Если выраженность признаков перикардита не уменьшается в тече­ние недели, а известные причины развития перикардита отсутству­ют, и нет клинических признаков тампонады сердца, целесообраз­но определять уровни анти-ДНК антител и ревматоидного фактора в крови, а также получить результаты трехкратного микробиологи­ческого исследования мокроты или желудочного аспирата для вы­явления Mycobacterium tuberculosis. Наличие отчетливо выявляемого плеврального выпота считается показанием к проведению торако-центеза. При этом, кроме стандартных цитологических и биохими­ческих анализов плевральной жидкости, в ней определяется актив­ность аденозиндезаминазы (АДА) и проводится микробиологиче­ское исследование для выявления М. tuberculosis. В зависимости от конкретных клинических данных на этом этапе применяются и та­кие методы исследования, как компьютерная томография (КТ), биопсия лимфатических узлов, серологические тесты, направлен­ные на выявление токсоплазмоза, легионеллеза и микоплазмоза, оценка иммунного статуса.

На втором этапе выполняется перикардиоцентез. Показания к его проведению ограничиваются наличием признаков тампо­нады сердца и предполагаемого гнойного перикардита. Получае­мая перикардиальная жидкость исследуется так же, как и плев­ральная. При наличии соответствующих лабораторных методик для выявления М. tuberculosis Можно применять полимеразную цепную реакцию (ПЦР). На третьем этапе выполняются дренаж полости перикарда (с помощью субксифоидальной перикардиотомии) и биопсия эпи­карда/перикарда с последующим гистологическим исследованием, включающим окрашивание для выявления М. tuberculosis, И куль­тивированием биоптатов.

Биопсия показана при неэффективности перикардиоцентеза, рецидивировании тампонады сердца, а также у отдельных больных с определенными клиническими проявления­ми заболевания продолжительностью более 3 нёд и неустановлен­ным диагнозом . Решение о выполнении перикардиоцентеза или хирургического дренажа может основываться на клинической прак­тике конкретного лечебного учреждения. По мнению G. Permanyer-Miralda , при острых заболеваниях перикарда такой алгоритм обследования в большинстве случаев обеспечивает применение обос­нованной и эффективной тактики диагностики и лечения.

Наличие длительно существующего перикардиального выпота требует иного подхода [48, 55]. При тампонаде сердца перикардиоцентез применяется для спа­сения жизни больного (уровень доказательности В, класс I). Его выполнение показано также для удаления выпота большого объема (размер эхонегативного пространства >20 мм), выявляемого с по­мощью ЭхоКГ во время диастолы ; при меньших объемах выпо­та перикардиоцентез может выполняться с диагностическими це­лями: для анализа перикардиальной жидкости и тканей, пери-кардиоскопии и биопсии эпикарда или перикарда (уровень дока­зательности В, класс Па) [10, 24, 25, 29]. Основным противопо­казанием к проведению перикардиоцентеза считается расслое­ние аорты . К относительным противопоказаниям относятся некорригированная коагулопатия, применение антикоагулянтов, тромбоцитопения (перикардиоцентезом мо­жет выполняться катетеризация правых отделов сердца. Для предот­вращения острого расширения правого желудочка целесообразно проводить ступенчатое удаление жидкости из полости перикарда (Основные клинические формы заболеваний перикарла

Рис. 2. Наиболее типичный доступ при выполнении перикарлиоиентеза под контролем изображения или без него (приводится по ). При использовании параксифоидального доступа игла направляется в сторону левого плеча (а при использовании верхушечного доступа — в противоположном направлении) Обычно иглу вкалывают между мечевидным отростком и краем левого ребра, у больных с плотной кожей предварительно можно сделать небольшой разрез с помощью скальпеля Чтобы обойти край ребра, иглу вкалываюд под углом 15°, а затем ее втулку опускают таким образом, чтобы острие было направлено к левому плечу После этого иглу медленно продвигают вперед до прокола перикарда и аспирации жидкости Применение ЭКГ для контроля за состоянием больного не рекомендуется, поскольку ее результаты могут быть искажены, если электрод соединяется с иглой Использование игл 16—18-го калибра, покрытых снаружи политетрафторэтиленом, облегчает проведение процедуры, поскольку после проникновения в полость перикарда можно удалить стальную иглу, оставив только ее гибкую оболочку При необходимости выполнения длительного дренажа наличие этой оболочки позволяет провести проводник и установить ангиографический катетер Для контроля за эффективностью длительного дренажа показано применение допплер-ЭхоКГ Когда количество выводимой из перикарда жидкости становится менее 50 мл/сут, катетер можно удалить, но наблюдение за больным следует продолжать Рис. 3. Расположение катетера при выполнении перикарлиоиентеза (приводится по ). проверить позицию проводника по крайней мере в 2 ангиографи-ческих проекциях. До внедрения в клиническую практику перикардиоцентеза, выполняемого под контролем ЭхоКГ, эта процедура часто сопро­вождалась развитием осложнений [57—61]. Применение ЭхоКГ по­зволило существенно повысить безопасность данного вмешательст­ва ;