Основные клинические формы заболеваний перикарда

Врожденные дефекты перикарда

Частота выявления врожденных дефектов перикарда при ауто­псии составляет 1 на 10 ООО; они могут проявляться частичным лево­сторонним (70%), частичным правосторонним (17%) или полным отсутствием перикарда (этот дефект наблюдается крайне редко). В 30% случаев такие дефекты перикарда сочетаются с другими врожденны­ми аномалиями . Полное отсутствие перикарда в большинстве слу­чаев не проявляется клинически. Описан случай врожденного отсутст­вия перикарда у 29-летнего спортсмена — бегуна на длинные дистан­ции . После проведения тщательного обследования, включавшего нагрузочные пробы и не выявившего наличия функциональных нару­шений сердечно-сосудистой системы, этот молодой мужчина продол­жил занятия спортом, участвуя в соревнованиях. Гомолатеральное смещение сердца и увеличение его подвиж­ности повышают риск травматического расслоения аорты . Час­тичные левосторонние дефекты перикарда могут осложняться об­разованием грыж и ущемлением сердца в месте дефекта, что про­является возникновением болей в грудной клетке, одышки, обмо­рочных состояний или наступлением внезапной смерти. При угрозе ущемления сердца показана хирургическая перикардиопластика (с использованием материалов Dacron, Gore-tex или ткани перикарда быков) .

Острый перикардит

Вне зависимости от этиологии острые перикардиты подразде­ляются на сухие, фибринозные или экссудативные. Алгоритм диаг­ностики острого перикардита представлен в табл. 2. В продромаль­ном периоде часто наблюдаются повышение температуры тела, недомогание и миалгия, хотя у пожилых больных лихорадка может отсутствовать. К основным симптомам относятся боли в грудной клетке (за грудиной или в левой прекордиальной области; эти боли могут иррадиировать в верхнюю часть трапециевидной мышцы, иметь плевральный или ишемический характер и зависеть от положения тела) и одышка. Шум трения перикарда может быть преходящим, одно-, двух - или трехфазным. Может выявляться и плевральный выпот. Обычно отмечается учащение синусового ритма. Изменения, выявляемые при электрокардиографии (ЭКГ; снижение амплитуды и электрическая альтернация), исчезают после удаления или рас­сасывания выпота . Выполнение эхокардиографии (ЭхоКГ) не­обходимо для обнаружения выпота, а также сопутствующих забо­леваний сердца или смежных органов [17, 18].

Таблица 2. Схема диагностики острого перикардита
Метод	Характерные признаки	Ссылка
Диагностические вмешательства, которые применяются обязательно
(показание класса I)
Аускультация	Шум трения перикарда (одно-, двух - и
	Трехфазный)
ЭКГ	Стадия I: вогнутый подъем сегмента STb
	Передних и задних отведениях,
	Отклонения сегмента PR Противоположны
	Полярности зубца Р
	Ранняя стадия II: соединение ST
	Возвращается к изолинии, отклонение
	Интервала PR Сохраняется
	Поздняя стадия II: зубцы Г постепенно
	Сглаживаются, начинается их инверсия
	Стадия III: генерализованная инверсия
	Зубцов Т
	Стадия IV: восстановление исходных
	Характеристик ЭКГ, наблюдавшихся до
	Развития перикардита
ЭхоКГ	Выпот типов В—D (по классификации	[20, 21]
	M. S.Horowitz и соавт.; рис.1). Признаки
	Тампонады сердца
Анализы крови	А) определение СОЭ, уровня С-
	Реактивного белка и
	Лактатдегидрогеназы, числа лейкоцитов
	(маркеры воспаления);
	Б) определение уровня тропонина I и
	МВ-фракции КфК (маркеры
	Повреждения миокарда)
Рентгенологическое	Изображение сердца может варьировать
Исследование грудной	От нормального до появления силуэта
Клетки	"бутылки с водой"
	В ходе этого исследования можно выявить
	Сопутствующие заболевания легких и
	Органов средостения
Продолжение табл. 2 на с. 13

Таблица 2. Продолжение

Метод Характерные признаки Ссылка Диагностические вмешательства, которые применяются обязательно при тампонаде сердца (показание класса I), по усмотрению врача при больших или рецидивирующих выпотах либо при недостаточной информативности предыдущего обследования (показание класса Па), а также при небольших выпотах (показание класса Ив) Перикардиоцентез с Результаты ПЦР и гистохимического [10,20, дренированием полости анализа позволяют определить 22, 29] Перикарда Этиопатогенез перикардита (инфекционного или опухолевого) Диагностические вмешательства, которые применяются по усмотрению врача или при недостаточной информативности предыдущего обследования (показание класса На) КТ Выпоты, состояние пери - и эпикарда МРТ Выпоты, состояние пери - и эпикарда Перикардиоскопия, Установление этиологии перикардита [10, 24, биопсия перикарда 25, 29] Примечание. ЭКГ — электрокардиография; ЭхоКГ — эхокардиография; КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография. — при перикардите характерные изменения выявляются в отведениях I, И, aVL, aVF и V3—V6. Снижение сегмента ST Всегда выявляется в отведении aVR, иногда в отведении V, и очень редко в отведении V2. Иногда IV стадия перикардита не развивается; в этих случаях наблюдается стойкое уплощение или инверсия зубцов Т. Если ЭКГ регистрируется в III стадии, ее результаты не позволяют отличить перикардит от диффузного повреждения миокарда, перегрузки обоих желудочков сердца или миокардита. Характеристики ЭКГ практически не различаются при I стадии перикардита и при синдроме ранней реполяризации. Однако в последнем случае изменения на ЭКГ не возникают внезапно; кроме того, подъем точки / обычно сочетается с осцилляцией или зазубриной в конце комплекса QRS Непосредственно перед точкой / и с ее захватом (этот признак лучше выявляется при высоких зубцах R И Т, Что характерно для синдрома ранней реполяризации).

Диагноз перикардита вероятен, если в отведении V6 высота расположения точки / составляет >25% от высоты верхушки зубца Т (при принятии за изолинию сегмента PR). — по данным Е. Bonnefoy et al. , сердечный тропонин I выявлялся у 49% из 69 больных с острым перикардитом и подъемом сегмента ST, При этом уровень тропонина I >1,5 нг/мл отмечался у 22% больных. В другом исследовании тропонин I был выявлен у 10 из 14 больных (медиана максимального уровня этого фермента составила 21,4 мг/мл при диапазоне от 0,5 до >50 нг/мл); уровень MB-фракции КФК оказался повышенным у 8 из 14 больных (медиана максимального уровня этого изофермента составила 21 ЕД/л при диапазоне от 13 до 43 ЕД/л), т. е. относительная активность данной фракции составляла 10,2% от общей активности КФК.

Рис. 7. Классификация перикарлиальных выпотов (по M. S.

Horowitz et al. ). ЭН — эндокард; ЭП — эпикард; П — перикард. Тип А: выпот отсутствует; тип В: эпикард и перикард начинают выявляться раздельно (объем выпота 3—16 мл); тип С,: раздельное выявление эпикарда и перикарда (небольшой выпот объемом >16 мл); тип С2: раздельное выявление эпикарда и перикарда с уменьшением подвижности перикарда; тип D: выявление большого эхонегативного пространства между эпикардом и перикардом; тип Е: утолщение перикарда (>4 мм). О наличии сопутствующего перимиокардита свидетельствуют общая или локальная дисфункции миокарда, повышение в крови уровня тропонинов I и Т, МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК), миоглобина и фактора некроза опухоли. На вовлечение в процесс миокарда могут указывать появление третьего тона сердца (S3) при аускультации, выпуклого подъема сегмента J-ST На ЭКГ, связывание меченных индием-111 антимиозиновых антител и вы­явление структурных изменений миокарда при магнитно-резонанс- ной томографии (МРТ); однако диагностическое значение имеют только результаты эндо - и эпимиокардиальной биопсии [28, 29]. Госпитализация показана для определения этиологии острого перикардита и исключения тампонады, а также для оценки эффек­тивности лечения. Однако при нетяжелом течении перикардита (от­сутствие повышения температуры тела >38°С, подострого начала, признаков снижения иммунитета, травмы, применения антикоагу­лянтов, миоперикардита, большого объема перикардиального вы­пота и тампонады сердца), по-видимому, возможно ведение боль­ных в амбулаторных условиях. В обсервационном исследовании, включавшем 254 больных с таким перикардитом, отмечены безо­пасность и высокая эффективность амбулаторного лечения, резуль­таты которого были удовлетворительными в 87% случаев . Основой терапии является применение нестероидных противовос­палительных средств (НПВС; уровень доказательности В, класс I). В пожилом возрасте не следует использовать индометацин, поскольку он снижает кровоток в коронарных артериях. Предпочтение надо отдавать применению ибупрофена, так как этот препарат крайне редко оказывает побочные эффекты, благоприятно влияет на ко­ронарный кровоток и имеет большой диапазон терапевтических доз . В зависимости от выраженности перикардита и ответной реак­ции на терапию начальная доза ибупрофена может составлять от 300 до 800 мг каждые 6—8 ч; такое лечение можно продолжать в течение нескольких дней или недель (лучше всего — до исчезнове-

При разработке клинических рекомендаций, включенных в эту книгу, была использована следующая классификация: уровень доказательности А — наличие достаточного количества данных, полученных во многих РКИ или в ходе мета-анализа РКИ; уровень доказательности В — наличие небольшого количества данных, полученных в единственном РКИ или в нерандомизированных исследованиях; уровень доказательности С — наличие лишь согласованного мнения экспертов. Показания к применению определенного диагностического или лечебного вмешательства также подразделялись на три класса в зависимости от его установленной полезности/эффективности: класс I — о полезности/ эффективности вмешательства свидетельствуют убедительные данные и/или общепризнанное мнение; класс II — имеются противоречивые данные или мнения экспертов о полезности/эффективности вмешательства (Па — в целом имеющиеся данные или мнение экспертов свидетельствуют в пользу применения вмешательства; По — имеющиеся данные или мнение экспертов о полезности/ эффективности вмешательства менее убедительны); класс III — убедительные данные и/или общепризнанное мнение свидетельствуют о том, что вмешательство не является полезным/эффективным; более того, его применение может нанести вред больному. Положения рекомендаций приводятся в книге вместе с уровнями их доказательности и полезности/эффективности. ния перикардиального выпота). При наличии ишемической болез­ни сердца некоторые специалисты предпочитают вместо ибу-профена применять аспирин или диклофенак, основываясь на дан­ных о блокаде антиагрегантного действия аспирина после приема ибупрофена . Учитывая высокую частоту развития осложнений при использовании индометацина и отсутствие доказательств его преимуществ перед другими препаратами, индометацин в настоя­щее время относят к препаратам третьего ряда для лечения пери­кардита . На фоне терапии НПВС необходимо предусмотреть применение препаратов, защищающих слизистую оболочку желу­дочно-кишечного тракта. Препаратами первого ряда
в этой ситуа­ции считают ингибиторы Н+/К+-АТФазы, которые наиболее эф­фективно предотвращают возникновение язвенных поражений, обусловленных применением НПВС .