Перикардиты при почечной недостаточности

Почечная недостаточность — частая причина поражения пери­карда; почти в 20% случаев она сопровождается возникновением перикардиального выпота большого объема . Выделяют две фор­мы перикардита, связанного с наличием почечной недостаточно­сти: 1) уремический перикардит, выявляемый у 6—10% больных с выраженной почечной недостаточностью (острой или хронической) до проведения диализа или вскоре после его начала ; его раз­витие обусловлено воспалением висцерального и париетального листков перикарда, коррелируя с выраженностью азотемии (кон­центрация азота мочевины в крови >60 мг/дл); 2) перикардит, свя­занный с проведением диализа, отмечается у 13% больных, находя­щихся на поддерживающем гемодиализе , и иногда при хрони­ческом перитонеальном диализе; он возникает вследствие недоста­точной эффективности диализа и/или перегрузки жидкостью . При патоморфологическом исследовании выявляется адгезия утол­щенных листков перикарда (имеющих вид «бутерброда»). Клиниче­ские проявления могут включать в себя повышение температуры тела и плевральные боли в грудной клетке, но у многих больных симптомы отсутствуют. Шум трения перикарда может сохраняться даже при возникновении большого выпота или быть преходящим. Во время развития тампонады частота сердечных сокращений мо­жет сохраняться на уровне 60—80 уд/мин (даже при наличии лихо­радки и артериальной гипотонии) из-за нарушений автономной регуляции на фоне уремии. Клиническая картина может ухудшаться в связи с развитием анемии, обусловленной устойчивостью к эри-тропоэтину . На ЭКГ не выявляется диффузное повышение сегмента ST И/или зубца Т, Характерное для острого перикардита другой этиологии, поскольку отсутствует воспаление миокарда .

Если такие изменения появляются, следует предполагать развитие интеркуррентной инфекции. При уремическом перикардите боли в грудной клетке и пери­кардиальный выпот чаще всего быстро исчезают после проведения гемодиализа или перитонеального диализа. Чтобы избежать возник­новения гемоперикарда, гемодиализ следует выполнять без приме­нения гепарина. При необходимости для предотвращения развития гипокалиемии и гипофосфатемии соответствующие электролиты добавляют в диализный раствор . На фоне применения интен­сивного режима гемодиализа излечение перикардита обычно на­блюдается в течение 1—2 нед .

При неэффективности гемодиа­лиза или невозможности отказа от использования гепарина во вре­мя его проведения можно выполнять перитонеальный диализ, при котором применение гепарина не требуется. В случаях неэффектив­ности интенсивного диализа успешность применения НПВС и сис­темных КСП не очень высока . При наличии тампонады серд­ца или хронического выпота большого объема, устойчивых к прове­дению гемодиализа, следует выполнять перикардиоцентез (уровень доказательности В, класс Па). Если выпот большого объема с кли­ническими проявлениями не исчезает после перикардиоцентеза или субксифоидальной перикардиотомии, проводят внутриперикарди-альную инсталляцию КСП (триамцинолона гексацетонид; по 50 мг каждые 6 ч в течение 2—3 сут) [344, 351].

Выполнение перикардэк­томии сопряжено с высоким риском развития осложнений и смер­ти; поэтому данное вмешательство должно применяться только при устойчивом к терапии перикардите с тяжелыми клиническими про­явлениями. Развитие перикардита отмечалось также у 2,4% больных в течение 2 мес после пересадки почки ; его причинами могут быть уремия или цитомегаловирусная инфекция.