Применение селективных ингибиторов

Применение селективных ингибиторов циклоксигеназы-2 (ЦОГ-2) оказывает меньшее влияние на желудочно-кишечный тракт, но, к сожалению, в большинстве случаев сопровождается повышением частоты развития сердечно-сосудистых заболеваний . Проблема безопасности применения ингибиторов ЦОГ-2 возникла уже после проведения испытаний первых двух препаратов этой группы — ро-фекоксиба и целекоксиба [35—38]. Неожиданным оказалось 5-крат­ное повышение риска развития инфаркта миокарда при использо­вании рофекоксиба по сравнению с напроксеном . Однако ос­тавалось неясным, было ли это различие обусловлено отрицатель­ным эффектом рофекоксиба или положительным эффектом напрок-сена, оказывающего выраженное антитромботическое действие. В ретроспективном исследовании случай—контроль применение ро­фекоксиба у больных в возрасте >65 лет сопровождалось повышением частоты развития новых случаев артериальной гипертонии; при ис­пользовании целекоксиба подобный эффект не отмечался . Отношение к применению ингибиторов ЦОГ-2 может изменить­ся после получения результатов испытаний новых препаратов этой группы.

Так, в ходе международного исследования TARGET (The­rapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial; 18 325 боль­ных в возрасте >50 лет с остеоартрозом; средняя продолжитель­ность наблюдения 52 нед) сравнивалась безопасность применения нового ингибитора ЦОГ-2 лумиракоксиба (по 400 мг 1 раз в сутки; 9156 больных), напроксена (по 500 мг 2 раза в сутки; 4754 боль­ных) и ибупрофена (по 800 мг 3 раза в сутки; 4415 больных) . Основным критерием оценки была частота развития осложнений (кровотечение, перфорация, обструкция), связанных с язвенным поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Час- тоту развития сердечно-сосудистых осложнений оценивали с по­мощью комбинированного показателя смертности от сердечно-со­судистых заболеваний, частоты развития инфаркта миокарда и ин­сульта. У больных, не получавших аспирин, применение лумира-коксиба по сравнению с двумя другими НПВС статистически зна­чимо снижало кумулятивную частоту развития осложнений, свя­занных с язвенным поражением желудочно-кишечного тракта (0,25% при 95% ДИ от 0,12 до 0,39 и 1,09% при 95% ДИ от 0,82 до 1,36; отношение риска 0,21 при 95% ДИ от 0,12 до 0,37; /К0,0001). В целом у всех больных при сравнении лумиракоксиба с двумя други­ми НПВС снижение этого показателя также было статистически значимым (отношение риска 0,34 при 95% ДИ от 0,22 до 0,52; /?/7=0,4876). Применение лумиракоксиба несколько повышало комбинированный показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, частоты разви­тия инфаркта миокарда и инсульта, однако выявленное различие также не достигало уровня статистической значимости (59, или 0,65%, и 50, или 0,55%, больных соотв.; отношение риска 1,14 при 95% ДИ от 0,78 до 1,66; /?

=0,5074). Таким образом, применение нового ингибитора ЦОГ-2 лумиракоксиба по сравнению с напрок-сеном и ибупрофеном сопровождалось 3—4-кратным снижением частоты развития осложнений, связанных с язвенным поражением желудочно-кишечного тракта, и не оказывало статистически зна­чимого влияния на частоту развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний. Возможно, применение новых ингибиторов ЦОГ-2 изменит тактику применения НПВС при лечении перикардитов; пока же данные о применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 отсут­ствуют . Необходимость появления доказательной информации об эф­фективности и безопасности применения НПВС при остром пери­кардите определяется большим числом препаратов этого класса (только в США разрешены к применению 22 НПВС). Из-за недос­татка такой информации существующая практика выбора НПВС зависит от осведомленности врачей об этом препарате и/или его доступности.

В некоторых случаях для уменьшения выраженности симптомов перикардита может потребоваться применение ацетаминофена, наркотических анальгетиков или трамадола, что позволяет также предотвратить необоснованно быстрое увеличение дозы НПВС . Эффективность применения НПВС в большинстве случаев сле­дует оценивать через 1—2 нед после начала терапии. Уменьшение этого периода желательно при выраженной симптоматике или рис­ке развития тампонады. Считается, что вывод об эффективности применения определенного НПВС или о необходимости его заме­ны НПВС другой группы следует делать не ранее чем через 2 нед с момента начала терапии . После полного исчезновения симпто­мов перикардита применение НПВС обычно продолжают еще в те­чение 1 нед, после чего уменьшают дозу препарата в течение 2—3 дней до полной отмены .

Применение колхицина (по 0,5 мг 2 раза в сутки) в дополнение к НПВС или в виде монотерапии также эффективно для лечения острого перикардита и профилактики его рецидивов (уровень дока­зательности В, класс Па) . Этот препарат хорошо переносится и имеет меньше побочных эффектов, чем НПВС. Колхицин счита­ют препаратом первого ряда при непереносимости НПВС . Сис­темное применение кортикостероидных препаратов (КСП) пока­зано лишь при перикардите, развивающемся на фоне заболеваний соединительной ткани, аутореактивных процессов или уремии. Внутри-перикардиальное введение КСП высокоэффективно и позволяет избежать развития системных побочных эффектов (уровень доказа­тельности В, класс Па) .

Чтобы уменьшить необходимость в применении преднизолона, ибупрофен или колхицин следует ис­пользовать как можно раньше . Показания к выполнению пери-кардиоцентеза представлены ниже 1 [28, 42—51]. После выздоров­ления наблюдение за больными следует продолжать для своевре­менного выявления рецидива или констрикции.