Рецидивирующий перикардит

Выделяют 2 типа рецидивирующего перикардита: интермитти-рующий (с бессимптомными периодами без применения терапии) и непрерывный (прекращение противовоспалительной терапии при­водит к возникновению рецидива). При этом редко отмечаются мас­сивный перикардиальный выпот, явная тампонада сердца или кон-стрикция. К признакам наличия иммунопатологического процесса относят: 1) латентный период длительностью до нескольких меся­цев; 2) выявление антикардиальных антител; 3) быструю ответную реакцию на применение КСП, а также сходство рецидивирующего перикардита с другими сопутствующими аутоиммунными состоя­ниями (системной красной волчанкой, сывороточной болезнью, полисерозитом, постперикардиотомным и постинфарктным син­дромом, целиакией, герпетиформным дерматитом, частыми арт-ралгиями, эозинофилией, лекарственной аллергией и наличием аллергии в анамнезе). Сообщалось также о том, что хронический перикардит может быть обусловлен генетическими нарушениями: аутосомальным доминантным наследованием с неполной пенет-рантностью и связанным с полом наследованием (рецидиви­рующий перикардит, сопровождающийся повышением внутриглаз­ного давления) . Симптоматическое лечение состоит в ограничении физических нагрузок и применении вмешательств, рекомендуемых при остром перикардите. У пожилых больных следует избегать применения индо-метацина, снижающего коронарный кровоток.

Применение кол­хицина для профилактики рецидивов эффективно в тех случаях, когда использование НПВС и КСП не предотвращает их развитие [41, 72, 73]. На фоне терапии колхицином частота возникновения новых рецидивов составляет лишь 13,7% ; при длительном на­блюдении у 60,7% больных не отмечено возникновения рецидива. Рекомендуемая начальная доза колхицина составляет 2 мг/сут, че­рез 1—2 дня ее следует снизить до 1 мг/сут (уровень доказательно­сти В, класс I). Применение КСП показано лишь при плохом об­щем состоянии или при частых рецидивах (уровень доказательно- сти С, класс Па) . Наиболее распространенные ошибки при проведении терапии КСП — применение слишком низких (т. е. не­эффективных) доз или чрезмерно быстрые темпы снижения дозы. Рекомендуемая схема терапии заключается в применении предни-золона по 1—1,5 мг/кг/сут на протяжении по крайней мере 1 мес. При недостаточной эффективности такой терапии можно допол­нительно назначить азатиоприн (по 75—100 мг/сут) или цикло-фосфамид . Снижение дозы КСП следует проводить на протя­жении 3 мес. Если симптомы перикардита появляются снова, необ­ходимо вернуться к последней дозе, на фоне которой удавалось добиться подавления клинических проявлений, и продолжать ее применение в течение 2—3 нед; только после этого можно пред­принимать повторные попытки снижения дозы КСП. Незадолго до отмены КСП к терапии следует добавить противовоспалительные препараты — колхицин или НПВС. Возобновленная терапия долж­на продолжаться не менее 3 мес. Проведение перикардэктомии по­казано только при частых рецидивах с тяжелыми клиническими проявлениями, устойчивыми к медикаментозной терапии (уровень доказательности В, класс Па) . Перед выполнением перикард­эктомии больной не должен принимать КСП в течение нескольких недель. Рецидивы перикардита могут наблюдаться и после выпол­нения перикардэктомии; это может быть обусловлено неполным иссечением перикарда.