Травматический перикардиальный выпот и гемоперикард при расслоении аорты

Прямое повреждение перикарда может быть следствием слу­чайной травмы грудной клетки или медицинских вмешательств [28, 458—461]. Кровопотеря, вазоконстрикция и гемоторакс, приводящие к развитию выраженной артериальной гипотонии и шока, могут за­труднять выявление парадоксального пульса . В случаях пря­мого повреждения перикарда следует выполнять торакотомию с хирургическим восстановлением его целостности. Острая тампонада сердца — частое осложнение при проникаю­щих травмах грудной клетки. Иногда признаки тампонады появля­ются лишь через несколько дней после таких повреждений . При возникновении констриктивного перикардита следует учи­тывать возможность ранее перенесенного ушиба сердца ; при­знаки перикардита могут возникать через много лет после травм грудной клетки, иногда для установления связи между ними требу­ется тщательный сбор анамнеза.

Так, A. Ooia и соавт. описали случай развития хронического констриктивного перикардита с вы­раженными клиническими проявлениями у 65-летнего больного, ко­торый в молодости занимался боксом. При обследовании у него были также выявлены хилезный асцит и двусторонний хилоторакс.

После выполнения перикардэктомии при гистологическом иссле­довании иссеченного перикарда отмечались признаки фиброза, от­ложения гемосидерина в тканях перикарда и макрофагах, что харак­терно для хронического разрешившегося гемоперикарда. Таким об­разом, повторные травмы грудной клетки во время занятий боксом могут стать причиной развития констриктивного перикардита. Отсроченное развитие перикардиального выпота и тампонады иногда отмечается и при колотых ранах сердца, если после ранения больные находятся в стабильном состоянии . Появление небольшого перикардиального выпота после пере­лома грудины может быть обусловлено раздражением перикарда.

При этом не обязательно возникает сопутствующее повреждение сердца, а риск развития тампонады минимален [466, 467]. Описан случай быстрого развития выраженного (около 700 мл) и оказавшегося смертельным гемоперикарда у 78-летнего, мужчины, перенесшего падение с высоты роста, которое сопровождалось ту­пой травмой грудной клетки . При аутопсии было установлено, что причиной возникновения гемоперикарда оказался разрыв двух ветвей левой коронарной артерии. Признаки разрыва миокарда от­сутствовали. Отмечено наличие фистулы, соединяющей указанные артерии с переднебоковой поверхностью ЛЖ.

При гистологическом исследовании было подтверждено наличие признаков разрыва этих артерий, характеризующегося наслоениями фибрина и пропитыва­нием кровью прилегающих субэпикардиальных слоев. Вероятность возникновения тупой травмы сердца высока при автомобильных авариях. Сила торможения может вызывать контузию миокарда с внутриперикардиальным кровотечением, разрывом сердца или пе­рикарда, а также образованием грыжи. В этих ситуациях уже в отде­лении неотложной терапии следует выполнять чреспищеводную ЭхоКГ или экстренную КТ. В результате травмы может также происходить разрыв перикарда с частичным смещением сердца в средостение или плевральную полость .

Тампонада сердца, обусловленная медицинскими вмешательст­вами, чаще всего возникает при выполнении Чрескожной вальвуло-пластики митрального клапана Во время транссептальной пункции или после нее, особенно в тех случаях, когда отделение катетериза­ции не оснащено ангиографическим оборудованием, позволяющим получать двухмерное изображение, а также при небольших размерах левого предсердия. В то время как пункция межпредсердной пере­городки не сопровождается появлением каких-либо симптомов, ошибочное продвижение инструментов через свободную стенку серд­ца характеризуется немедленным возникновением боли в грудной клетке. При проколе структур, ограничивающих полость с высоким давлением, происходит быстрое ухудшение состояния. Однако при проколе только стенки предсердия появление симптомов и разви­тие тампонады может наблюдаться лишь через 4—6 ч. Проведение экстренного перикардиоцентеза эффективно в 95—100% случаев, при этом смертность составляет

7). Рассечение коронарной артерии с последующим развитием ост­рой или подострой тампонады сердца может произойти во время выполнения Чрескожных коронарных вмешательств [477, 478]. Важ- ным достижением в лечении перфораций коронарных артерий сле­дует считать применение покрытых мембраной стент-шунтов [479, 480]. Перфорации коронарных артерий, связанные с использовани­ем проводника, возникают достаточно часто, но лишь в редких слу­чаях они сопровождаются клинически значимым кровотечением в полость перикарда. Поскольку мышца сердца имеет небольшую жесткость, во вре­мя выполнения Эндомиокардиалъной биопсии Правого желудочка ка­тетер может пройти через миокард, особенно в тех случаях, когда биоптом не был своевременно открыт перед достижением грани­цы эндокарда. Частота перфорации при этом составляет от 0,3 до 5,0%; развитие тампонады сердца и острой сердечно-сосудистой недостаточности отмечается менее чем в половине таких случаев [481—483].

При выполнении эндомиокардиальной биопсии ЛЖ частота возникновения кровотечения в полость перикарда ниже (от 0,1—3,3%). Явные перфорации сердца могут сопровождаться внезапным развитием брадикардии и артериальной гипотонии . В международном исследовании при анализе данных более чем о 6000 случаев биопсии миокарда было показано, что частота разви­тия тяжелых осложнений, связанных с выполнением этой проце­дуры и приводящих к смертельному исходу, составляет лишь 0,05% , а при анализе данных о выполнении биопсии в специализи­рованном центре (2537 больных) смертельные исходы вообще не отмечены . При имплантации Искусственного водителя ритма Перфорация стенки правого желудочка электродом или применение эпикарди­ального электрода может привести к развитию перикардита с там­понадой, спаечным процессом или констрикцией [484—487].

В этих случаях вместо типичного для электрокардиостимуляции характера ЭКГ, напоминающего блокаду левой ножки пучка Гиса, появляются признаки блокады правой ножки. Описан весьма необычный случай развития тампонады сердца на фоне разрыва скрепляющей грудину проволоки через 2 года по­сле операции, выполнявшейся по поводу воронкообразной дефор­мации грудной клетки . Возможность развития такого ослож­нения следует учитывать при проведении дифференциальной диаг­ностики у больных, предъявляющих жалобы на боли в грудной клетке и имеющих в анамнезе указания на проведение стернотомии, после которой для скрепления грудины мог использоваться проволочный материал. К редким осложнениям кардиохирургических операций отно­сят хронические распространяющиеся гематомы в полости пери- карда. Описан случай установления такого диагноза через 14 лет после выполнения корригирующего вмешательства на правом же­лудочке, исходно имевшем два выходных отверстия, и через 8 лет после повторной операции, проведенной по поводу трикуспидаль-ной недостаточности . Наличие медленно увеличивающегося образования, расположенного вблизи левого предсердия и желудоч­ка, впервые было обнаружено за 5 лет до его удаления. При Расслоении восходящего отдела аорты Перикардиальный выпот выявляется у 17—45% больных; частота его выявления во время аутопсии составляет 48% (см. табл.

6) . С помощью КТ , МРТ или ЭхоКГ тампонада сердца выявляется у 17—33% больных с расслоением I типа, у 18—45% больных с рас­слоением II типа и у 6% больных с расслоением III типа . Про­ведение перикардиоцентеза противопоказано из-за риска усиления кровотечения и распространения расслоения [494, 495]. В этих слу­чаях следует выполнять экстренное хирургическое вмешательство (уровень доказательности В, класс I).