Туберкулезный перикардит

В течение последнего десятилетия в развитых странах туберку­лезный перикардит выявлялся редко , в основном у больных с иммунодефицитом (СПИД) . Однако по мере усиления мигра­ционных процессов, которое наблюдается с недавних пор, сообще­ния о случаях туберкулезного перикардита появляются все чаще [310,311]. В странах с высокой распространенностью туберкулеза специ­фический перикардит считается одной из наиболее частых причин развития сердечной недостаточности. В районе Транскея (Южная Африка) сердечная недостаточность настолько часто оказывается следствием туберкулезного перикардита, что подобное сочетание обозначают термином «транскейское сердце» . Среди больных с туберкулезом легких распространенность туберкулезного перикар­дита достигает 1—8% .

В отсутствие лечения смертность среди больных с острым экс-судативным туберкулезным перикардитом достигает 85%. Ьо сооб­щению из Африки, в этих случаях средняя продолжительность жиз­ни составляет всего 3,7 мес; через 6 мес в живых остаются лишь 20% больных . Констрикция перикарда отмечается в 30—50% случаев [314, 315]. Клинические проявления и варианты течения этой формы перикардита достаточно разнообразны: могут наблюдаться острый перикардит с выпотом или без него; тампонада сердца; бес­симптомный перикардит; рецидивирующий перикардит с большим объемом выпота; симптомы интоксикации со стойким повышени­ем температуры тела; острый или подострый констриктивный пе­рикардит; экссудативно-констриктивный перикардит; хронический констриктивный перикардит; кальцификация перикарда [11, 271]. Описан случай развития туберкулезного абсцесса перикарда .

Поражение перикарда при туберкулезе может происходить не­сколькими путями. В редких случаях имеет место прямое распро­странение М. tuberculosis Из туберкулезного очага в легком. При ми-лиарном туберкулезе возможно обсеменение перикарда; однако в этом случае более яркие клинические проявления обусловлены по­ражением других органов. Непосредственное проникновение инфек­ции в перикард из висцеральной плевры или ребер встречается ред- ко. Чаще всего распространение М. tuberculosis В перикард происхо­дит непосредственно из распадающихся инфицированных лимфа­тических узлов (ЛУ) средостения, особенно из ЛУ, расположенных в области трахеобронхиальной бифуркации . Распространение происходит по лимфатическим каналам в местах разделения парие­тального перикарда и плевры.

Результаты патологоанатомических исследований , а также исследований на животных [319, 320] свидетельствуют о том, что лимфатическое дренирование перикарда в основном осуществляет­ся в передние медиастинальные, трахеобронхиальные, боковые пе-рикардиальные, а также задние медиастинальные (юкстаэзофагаль-ные) ЛУ, но ЛУ корня легкого в данном процессе не участвуют. Сведения о том, какие группы ЛУ увеличиваются при туберкулез­ном поражении перикарда, крайне важны для определения этиоло­гии перикардита. Следует отметить, что при туберкулезном перикар­дите увеличение ЛУ средостения не выявляется во время стандарт­ного рентгенологического исследования грудной клетки, это можно сделать только с помощью КТ или МРТ . При всех других забо­леваниях, сопровождающихся выпотом в полость перикарда и аде-нопатией средостения (лимфомы, злокачественные опухоли, саркои-доз), обычно отмечается значительное вовлечение в процесс ЛУ сре­достения; хотя следует отметить, что при саркоидозе поражение пе­рикарда происходит менее чем в 3% случаев . Еще W.

Osier при анализе результатов аутопсии 275 больных, умерших от туберкулеза, в 7 (2,5%) случаях отметил наличие признаков перикардита. Он сде­лал вывод о существовании связи между казеозными изменениями в ЛУ средостения и поражением перикарда . По данным J. J. Rooney и соавт.

, во всех случаях туберкулезного экссудативного перикардита при патологоанатомическом исследовании выявлялась аденопатия средостения . Интересным представляется сообще­ние о том, что при туберкулезном экссудативном перикардите ре­зультаты исследования биоптатов неувеличенных ЛУ правых лест­ничных мышц во всех случаях свидетельствовали о наличии при­знаков туберкулезного процесса . Туберкулезная аденопатия ха­рактеризуется творожистым перерождением, которое при КТ вы­глядит как участок пониженной плотности в центральной части ЛУ , а также ощущением «спаянности» ЛУ при пальпации и выяв­лением их слияния при КТ. Туберкулезный перикардит следует отличать от туберкулезного поражения миокарда, которое возникает гораздо реже и существен­но ухудшает прогноз . Прижизненная диагностика поражения миокарда была осуществлена только в 1 из 19 описанных случаев аутопсии при данной локализации туберкулезной инфекции. Ту­беркулез сердца редко возникает в результате прямого распростра­нения М. tuberculosis Со стороны перикарда, чаще он является след­ствием распространения инфекции другой локализации.

При этом в миокарде выявляются некротизированные гранулематозныё узел­ки; чаще поражается ЛЖ, что может сопровождаться развитием его аневризмы. Диагноз туберкулезного перикардита устанавливается на осно­вании выявления М. tuberculosis В перикардиальной жидкости либо ткани и/или казеозных гранулем в перикарде [11, 309]. Подтвержде­нием туберкулезной природы перикардита могут служить не только результаты гистологического исследования перикарда и выявление признаков присутствия М. tuberculosis В тканях перикарда или пе­рикардиальной жидкости, но также наличие в организме туберкуле­за другой локализации или положительная ответная реакция на специфическую терапию . Однако надо помнить, что при гис­тологическом исследовании перикарда могут выявляться лишь не­специфические изменения, даже в тех случаях, когда М. tuberculosis Обнаруживается в перикардиальной жидкости . Следует отметить, что применение ПЦР позволяет быстро оп­ределить наличие ДНК М. tuberculosis Даже в 1 мкл перикардиаль­ной жидкости [328, 329].

Выявление высокой активности АДА и кон­центрации интерферона-гамма в перикардиальной жидкости также имеет большую диагностическую ценность; эти методы характери­зуются высокой чувствительностью и специфичностью (см. блок 2). По данным L. J. Burgess и соавт.

, при туберкулезном перикардите активность АДА в выпоте может колебаться от 10 до 303 Ед/л ; чувствительность этого диагностического метода (при учете актив­ности АДА >30 Ед/л) достигает 94%, специфичность составляет 68%, а прогностическая ценность положительного результата — 80%. Чув­ствительность и специфичность определения уровня интерферона-гамма >200 пкг/л при диагностике туберкулезного перикардита дос­тигает 100% . Точность диагностики повышается при выполне­нии перикардиоскопии и биопсии перикарда [24, 25]. Биопсия по­зволяет быстро установить диагноз; чувствительность данного ме­тода существенно выше по сравнению с перикардиоцентезом (100 и 33% соотв.). При наличии подтвержденного туберкулеза иной локализации вероятность туберкулезной природы перикардита достаточно вы­сока; поэтому следует провести несколько посевов мокроты [11, 331].

Иногда для подтверждения диагноза приходится прибегать к про­ведению бронхо - и медиастиноскопии с биопсией ЛУ средостения . Результаты туберкулиновой кожной пробы могут быть ложно-отрицательными в 25—33% случаев и ложноположительными в 30—40% . Более точный иммуноферментный тест (ELISPOT) позволяет выявлять Г-клетки, специфичные для антигена М. tuber­culosis . При наличии перимиокардиального туберкулезного процесса отмечаются также высокие титры антимиолеммальных и антимиозиновых антител . Диагностическая ценность перикар­диоцентеза при туберкулезном перикардите варьирует от 30 до 76% в зависимости от применяемых методов исследования перикарди-ального выпота [314, 328].

Для перикардиального выпота характер­ны высокая плотность, высокая концентрация белка и большое ко­личество лейкоцитов (от 0,7 до 54 • 109/л) . На рис. 11 представ­лено изображение сердца, полученное при выполнении ЭхоКГ у больной с туберкулезным перикардитом. Разные схемы комбинированной противотуберкулезной тера­пии применяются в течение 6, 9 или 12 мес [276, 309, 314, 331].

Одна­ко лечение должно проводиться только при подтвержденном ту­беркулезном перикардите или очень высокой вероятности его ту­беркулезной природы. Использование противотуберкулезных пре­паратов для профилактики констрикции при хронических пери-кардиальных выпотах неустановленной этиологии оказалось неэф­фективным . Мнения о целесообразности применения КСП остаются противоречивыми [331, 336—339]. Результаты мета-анали­за [338, 339] свидетельствуют о том, что при экссудативном и конст­риктивном туберкулезном перикардите комбинированная терапия туберкулостатическими препаратами и КСП может статистически незначимо снижать смертность, а также потребность в выполнении перикардиоцентеза или перикардэктомии (уровень доказательно­сти А, класс ИЬ) [331, 340].

При мета-анализе 3 РКИ, проводившихся еще до широкого рас­пространения СПИДа и включавших данные о 411 больных с пери­кардитом предположительно туберкулезной природы, выявленное снижение риска смерти на фоне применения КСП по сравнению с плацебо не достигло уровня статистической значимости (относи­тельный риск — ОР — составил 0,65 при 95% ДИ от 0,36 до 1,16; />=0,14) . Наиболее убедительные данные об эффективности применения КСП были получены в РКИ, проведенном в Южной Африке и вклю­чавшем 383 больных с туберкулезным перикардитом (у 143 больных он был констриктивным, у 240 — экссудативным) . На фоне проведения одинаковой противотуберкулезной терапии больные получали либо преднизолон (по 60 мг/сут в течение первых 4 нед с

Рис. 11. Результаты выполнения двухмерной ЭхоКГ у больной с туберкулезным перикардитом. А — представлена ЭхоКГ, выполненная в 4-камерной позиции. Б — представлена ЭхоКГ, выполненная по короткой оси ЛЖ. Перикардиальный выпот указан стрелками. постепенным снижением дозы вплоть до полной отмены в течение последующих 7 нед), либо плацебо. Из 240 больных с экссудатив-ным туберкулезным перикардитом 122 были также рандомизиро-ванно распределены в подгруппу проведения безотлагательного от­крытого хирургического дренажа полости перикарда, а 118 боль­ных — в подгруппу выполнения перикардиоцентеза по показаниям. Таким образом, в ходе этого РКИ были сформированы 4 группы, включавшие больных с экссудативным перикардитом: 1-я группа без применения дренажа и преднизолона, 2-я группа с применени- ем обоих вмешательств, 3-я группа с применением дренажа и пла­цебо, 4-я группа с применением преднизолона, но без дренажа. Кри­териями оценки эффективности лечения были общая смертность, смертность от перикардита, частота выполнения перикардэктомии, повторного перикардиоцентеза и последующего открытого дрена­жа. В течение 10 лет полнота наблюдения за больными составила 96%. Полученные результаты анализировались отдельно для боль­ных с констриктивным и экссудативным перикардитом. Уже при предварительном анализе данных о первых 150 больных с экссуда­тивным перикардитом было показано, что применение преднизоло­на по сравнению с плацебо статистически значимо снижало общую смертность (2,6 и 13,5% соотв.; отношение шансов — ОШ — соста­вило 0,17 при 95% ДИ от 0,04 до 0,82; /?/7=0,098 при использовании точного критерия Фишера) и частоту развития дру­гих неблагоприятных исходов (19, или 27%, и 28, или 38%, больных соотв.; ОШ=0,60 при 95% ДИ от 0,30 до 1,21; /7=0,15).

Среди боль­ных с экссудативным перикардитом неблагоприятные исходы в 1, 2, 3 и 4-й группах зарегистрированы у 14 (52%), 4 (14%), 4 (11%) и 6 (9%) больных соотв. (/7=0,08 для взаимодействия). Применение дре­нажа полностью устраняло потребность в проведении повторного перикардиоцентеза. Дренаж не выполнялся у 176 больных с экссу­дативным перикардитом; в этих случаях применение преднизолона по сравнению с плацебо также снижало частоту развития неблаго­приятных исходов (17, или 19%, и 35, или 40%, больных; ОШ=0,36 при 95% ДИ от 0,18 до 0,72; /7=0,003), в том числе повторного про­ведения перикардиоцентеза (9, или 10%, и 20, или 23%, больных; ОР=0,45 при 95% ДИ от 0,22 до 0,93; /?

=0,025). При проведении многофакторного анализа с учетом возраста и пола было установ­лено, что применение преднизолона статистически значимо снижа­ет общую смертность (/7=0,044) и смертность от перикардита (/7=0,004). Через 10 лет отмечался вполне удовлетворительный уро­вень активности выживших больных. Таким образом, результаты наиболее крупного РКИ свидетельствуют в пользу применения КСП в дополнение к противотурберкулезной терапии . Хотя использование КСП при туберкулезном перикардите мо­жет снижать смертность и заболеваемость, статистическая мощность исследований, в которых оценивалась эффективность этих препа­ратов, недостаточна для того, чтобы сделать окончательный вывод. Однако рекомендации по применению КСП при лечении туберку­лезного перикардита содержатся не только в Европейских реко­мендациях по диагностике и лечению заболеваний перикарда [1,2], но и в совместном официальном заявлении Американского тора­кального общества, Центра по контролю и профилактике болезней США и Американского общества инфекционистов, принятом в ок­тябре 2002 г. . При использовании преднизолона его следует назначать в от­носительно высоких дозах (1—2 мг/кг/сут), поскольку метаболизм этого препарата в печени усиливается на фоне терапии рифампи-цином . Такую дозу необходимо применять в течение 5—7 сут, а затем постепенно снижать в течение 6—8 нед вплоть до полной отмены. Если на фоне комбинированной терапии развивается кон-стрикция, показано проведение перикардэктомии (уровень доказа­тельности В, класс I).