Выполнение перикардиоцентеза необязательно

Выполнение перикардиоцентеза необязательно в тех случаях, когда диагноз можно установить с помощью других методов, а так­же при небольшом объеме выпотов или их исчезновении на фоне противовоспалительной терапии. Абсолютными показаниями к дре­нированию полости перикарда следует считать нарушения гемоди­намики и тампонаду сердца. При наличии признаков дегидратации или гиповолемии состояние больных можно временно улучшить с помощью в/в введения жидкостей. По возможности лечение долж­но быть этиологическим. Даже при идиопатических выпотах в по­лость перикарда применение постоянного катетерного дренажа (на протяжении 3±2 сут при диапазоне от 1 до 13 сут) по сравнению с отсутствием такого вмешательства снижало частоту дальнейшего возникновения рецидивов (6 и 23% соотв.) . При устойчивых к лечению опухолевых процессах следует выполнять внутриперикар-диальные вмешательства , чрескожную баллонную перикар-диотомию или перикардэктомию. Хирургическое лечение реко­мендуется только при очень больших хронических выпотах, когда повторные процедуры перикардиоцентеза и внутриперикардиаль-ная терапия оказываются неэффективными . Спорными остаются подходы к применению медикаментозной терапии при острой тампонаде сердца . Такая терапия может включать использование инотропных препаратов в комбинации с вазодилататорами или без них . Теоретически в этой ситуа­ции обоснованным может быть применение добутамина, кото­рое позволяет уменьшить выраженность артериальной гипотонии [79, 87, 89]. Однако следует помнить, что на фоне тампонады сердца эндогенная инотропная стимуляция сердца и так дости­гает максимального уровня. Увеличение внутрисосудистого объе­ма может оказать положительное влияние только при наличии гиповолемии, и напротив, у больных с нормо - или гиперволе-мией введение жидкостей может привести к повышению внутри-сердечного давления и увеличению размеров сердца, что в свою очередь вызовет повышение давления в полости перикарда [83, 88, 98]. Более того, в/в введение жидкостей может привести к усилению тампонады . При тампонаде сердца следует избегать применения искусст­венной вентиляции легких с повышенным сопротивлением на выдо­хе, которая может способствовать дальнейшему снижению минут­ного объема . При остановке кровообращения на фоне большо­го объема перикардиальной жидкости применение наружного мас­сажа сердца малоэффективно или совсем неэффективно. Кроме того, даже если на фоне этого вмешательства систолическое АД повыша- ется, диастолическое АД снижается, приводя к ухудшению коро­нарного кровотока . Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что тампонада сердца сама по себе не при­водит к необратимому ухудшению систолической функции ЛЖ, которая обычно улучшается сразу после устранения тампонады, несмотря на существенный прирост систолического и диастоличе-ского объемов ЛЖ [133—135]. Наблюдаемое же на фоне тампонады снижение ударного объема относят в основном за счет уменьшения преднагрузки. Таким образом, при тампонаде сердца в роли веду­щего механизма снижения минутного объема выступает недоста­точное наполнение желудочков, а не ухудшение систолической функции . В то же время описаны случаи существенного снижения систо­лической функции ЛЖ у больных с тампонадой сердца, развив­шейся на фоне опухолевого перикардита, после ее устранения с помощью перикардиоцентеза . У обеих больных, несмотря на стабилизацию АД после выполнения этого вмешательства, сохра­нялась выраженная одышка, определялся патологический III тон сердца. При контрольной ЭхоКГ, выполненной через 36 ч после перикардиоцентеза, клинически значимого количества жидкости в полости перикарда не определялось, но отмечались выраженное снижение общей сократимости ЛЖ (ФВ ЛЖ составляла около 25%), а также признаки акинезии по переднезадней оси сердца и в облас­ти верхушки. В течение 14 сут систолическая функция ЛЖ посте­пенно восстановилась до нормального уровня без применения до­полнительных вмешательств. Следует отметить, что в обоих случаях у больных ранее не выявлялось нарушение функции ЛЖ, они так­же не получали противоопухолевой терапии, которая могла оказы­вать кардиотоксическое действие. Иногда снижение ФВ ЛЖ после пери­кардиоцентеза может приводить к смертельному исходу [137—139]. Механизм развития дисфункции ЛЖ после успешного пери­кардиоцентеза, выполняемого по поводу выраженной тампонады сердца, остается неизвестны
м. Предполагается, что устранение из­быточной симпатической стимуляции, развившейся на фоне там­понады, могло способствовать проявлению скрытой дисфункции ЛЖ. Выявление такой дисфункции особенно важно при перикарди­те опухолевой природы, поскольку от этого зависит выбор препа­ратов для проведения химиотерапии (из-за возможного кардиоток-сического действия некоторых из них) . Описан также случай развития выраженной правожелудочко­вой недостаточности после выполнения экстренной перикардэкто- мии по поводу тампонады сердца у больного с опухолью, располо­женной в области ротоглотки . Хотя наиболее частыми причи­нами возникновения длительной правожелудочковой недостаточ­ности после перикардэктомии считают тромбоэмболию легочной артерии или тромбоз коронарных сосудов, в данном случае были задействованы другие механизмы. Возможно, повреждение миокарда правою желудочка и ухудшение коронарного кровообращения при ангиографически неизмененных коронарных артериях были обуслов­лены быстрым увеличением напряжения миокарда после его де­компрессии. Развитию правожелудочковой недостаточности могли способствовать длительная "оглушенность" миокарда и наличие незаращенного овального окна. Вероятно, у больных с длительно существующим выпотом и высоким риском развития подобных ос­ложнений целесообразно проводить постепенную декомпрессию.

Выявление парадоксального пульса

Парадоксальный пульс определяется как снижение систоличе­ского АД более чем на 10 мм рт. ст. во время вдоха при неизменном диастолическом АД. Его наличие легко установить при оценке на­полнения пульса [126, 127]. Во время вдоха пульс может исчезать или его наполнение существенно снижается. Клинически значи­мый парадоксальный пульс выявляется даже при спокойном дыха­нии больного, если же он появляется только при глубоком вдохе, то интерпретировать его следует с осторожностью. Выраженность парадоксального пульса оценивают с помощью сфигмоманометра. При наличии парадоксального пульса первый тон Короткова вы­слушивается только во время выдоха. Поэтому при надувании ман­жеты давление в ней должно превышать систолическое АД больно­го. При выпускания воздуха из манжеты первый тон Короткова оп­ределяется периодически. Корреляция между этим тоном и дыха­тельным циклом позволяет установить такой уровень давления в манжете; при котором первый тон становится слышимым во время выдоха, но исчезает на вдохе. По мере дальнейшего снижения дав­ления в манжете при его определенном уровне первый тон Корот­кова определяется ауекультатавно в течение всего дыхательного цикла. Разница между этими двумя уровнями позволяет количест­венно оценить выраженность парадоксального пульса.