Выпот в полость перикарда и тампонада сердца

Выпот в полость перикарда может представлять собой скопле­ние таких жидкостей, как транссудат (гидроперикард), экссудат, гной (пиоперикард) или кровь (гемоперикард). Большой объем вы­пота характерен для опухолевых, туберкулезных, холестериновых, уремических и микседематозных перикардитов, а также для пара­зитарных поражений перикарда . Выпоты, накапливающиеся в полости перикарда медленно, зачастую протекают бессимптомно, а быстро накапливающиеся выпоты даже при меньшем количестве жидкости могут проявляться тампонадой сердца. Осумкованные выпоты чаще выявляются после образования рубцовой ткани (на­пример, после хирургических вмешательств, травм, гнойных пери­кардитов). Массивные хронические перикардиальные выпоты на­блюдаются редко (2,0—3,5% от всех выпотов большого объема) . Тампонада сердца относится к состояниям, угрожающим жизни больного; она обусловлена медленно или быстро наступающим повышением давления в полости перикарда со сдавлением сердца за счет накопления в перикарде жидкости, гноя, крови, тромбов или газа в результате выпота, травмы или разрыва сердца [28, 78]. Тампонаду сердца можно считать декомпенсированной фазой его сдавления. Понимание патофизиологических последствий тампонады серд­ца представляется важным для ее правильной диагностики и лече­ния [79—88]. Основным в патогенезе тампонады является быстрое или медленное сдавление всех полостей сердца в результате повы­шения внутриперикардиального давления. Сначала содержимое пе­рикарда достигает предельного резервного перикардиального объе­ма (т. е. объема, который приводит только к растяжению пери­карда); по мере дальнейшего накопления жидкости перикард теря­ет способность к дальнейшему растяжению, и сердце вынуждено работать на фоне повышения количества выпота при фиксирован­ном объеме полости перикарда [82, 86]. Прогрессирующее умень­шение полостей сердца и снижение растяжимости миокарда спо­собствуют ограничению притока крови к сердцу. В конечном счете происходит уравнивание среднего диастолического давления в по­лости перикарда и полостях сердца [28, 78, 79]. Определяющими факторами являются соотношение между скоростью накопления выпота и степенью растяжения перикарда, а также эффективность компенсаторных механизмов. При ранениях или разрыве сердца кровотечение в полость перикарда происходит в условиях его неиз­мененной жесткости и низкой растяжимости. Это приводит к тому, что перикард быстро теряет способность к дальнейшему растяже­нию еще до того момента, когда могут включиться большинство компенсаторных механизмов. Однако при медленном накопле­нии выпота (например, в результате воспалительного процесса) его критический объем, после достижения которого возникает опасная для жизни тампонада сердца, может составлять 2 л и более . Именно жесткостью перикарда определяется тот объем пери-кардиальной жидкости, при котором происходит развитие тампо­нады. На рис. 5 представлены характерные кривые давление—объем; их анализ свидетельствует о том, что по мере увеличения объема выпота за начальным кратковременным незначительным повыше­нием давления в полости перикарда следует его резкое увеличение, проявляющееся практически вертикальным направлением кривой [78, 90]. Этот крутой подъем характеризует тампонаду как феномен "последней капли": последний прирост объема перикардиальной жидкости приводит к развитию критического сдавления сердца, и наоборот, начальное уменьшение объема выпота во время дренажа приводит к наиболее выраженной относительной декомпрессии.

Быстрое накопление выпота Медленное накопление выпота Объем выпота Рис. 5. Кривые давление—объем при тампонаде сердца с быстрым или медленным накоплением перикардиального выпота (приводится по ). Левая кривая: при быстром накоплении жидкости в полости перикарда сначала достигается резервный перикардиальный объем (начальный пологий сегмент), а затем по мере превышения предела растяжимости париетального листка перикарда происходит резкое увеличение давления. Этот подъем становится еще более крутым при дальнейшем, даже небольшом, приросте объема жидкости, сопровождаясь непропорциональным повышением напряжения в полости перикарда. Правая кривая: при медленном накоплении жидкости в полости перикарда превышение предела его растяжимости занимает более длительный период, так как имеется больше времени для начала действия компенсаторны
х механизмов. Истинное давление заполнения перикарда соответствует транс - муральному миокардиальному давлению, которое представляет со­бой разницу между давлением в полостях сердца и давлением в полости перикарда .

Повышенное давление в полости перикар­да в конце концов уравновешивает трансмуральное давление, сна­чала в области правых отделов сердца, а затем и всех его камер. Во время дыхательного цикла наполнение правых отделов сердца пе­риодически увеличивается за счет уменьшения объема полостей его левых отделов. Кратковременное снижение трансмурального давле­ния происходит во время вдоха, но во время выдоха оно возвраща­ется к исходному значению [28, 78, 91]. При выраженной тампона­де этот механизм не может компенсировать снижение ударных объ­емов в результате действия ряда факторов, направленных на под­держание минутного объема сердца и АД, в основном повышения частоты сердечных сокращений, периферического сосудистого со- противления и фракции выброса (ФВ) за счет (З-адренергической стимуляции, а при наличии достаточного времени и за счет увели­чения объема крови. Дополнительная компенсация обеспечивается нейрогормональной активацией, сходной с той, которая происхо­дит при сердечной недостаточности , за исключением измене­ний уровня предсердного натрийуретического пептида (его выра­ботка не может увеличиваться при ограниченной растяжимости сдавленного миокарда ). При "хирургической" тампонаде (т. е. кровотечениях) давление в полости перикарда повышается достаточно быстро — в течение нескольких минут или часов, а при воспалительных процессах не­большой интенсивности признаки сдавления сердца появляются через несколько дней или недель. Тоны сердца становятся глухими. Могут отмечаться ортопноэ, кашель и дисфагия, иногда с присту­пами потери сознания.