Герниопластика системой phs

Хирургический доступ к анатомическим структурам паховой области осуществляется аналогично герниопластике по Lichtenstein и Shouldice.

Вопрос об иссечении грыжевого мешка или его погружении в брюш­ную полость можно решать по-разному, но оригинальная методика пред­полагает сохранение грыжевого мешка. При косой паховой грыже грыже­вой мешок выделяется из семенного канатика, при этом его просвет не вскрывается. В случае повреждения грыжевого мешка по окончании его выделения дефект необходимо ушить. Грыжевой мешок инвагинируется в брюшную полость через внутреннее паховое кольцо. Семенной канатик берется на держалку. Авторы методики рекомендуют пересекать у вну­треннего пахового кольца мышцу, поднимающую яичко, но мы считаем это излишним. После этого между поперечной фасцией и париетальной брюшиной необходимо сформировать пространство для размещения заднего (круглого) лепестка системы PHS. Это достигается введением в пред-брюшинное пространство через внутреннее паховое кольцо большого тампона.

Система PHS подготавливается к имплантации. Для этого передний (овальный) лепесток протеза складывается поперек, затем вдоль и зажима­ется зажимом так, чтобы кончик зажима был обращен к соединяющему лепестки системы цилиндру. Задний лепесток остается свободным.

Из предбрюшинного пространства извлекается тампон. В предбрюшин-ное пространство через внутреннее паховое кольцо вводится указательный палец. С помощью зажима вдоль пальца система РНЗ вводится в предбрю-шинное пространство в направлении кзади и вверх к пупку. Когда весь задний лепесток протеза окажется позади поперечной фасции, зажим, фик­сирующий передний лепесток постепенно извлекается из внутреннего пахо­вого кольца.

Рис.13. Проленовая герниосистема установлена под поперечную фасцию.

Одновременно хирург пальцем расправляет задний лепесток в предбрю-шинном пространстве. Затем передний лепесток системы освобождается из зажима, при этом он должен быть ориентирован так, чтобы длинная его сторона была параллельна паховой связке.

Приступают к фиксации переднего лепестка протеза. Он должен, как и при методике ЫсЫеп^ет, наслаиваться на 1-1,5 см на влагалище прямой мышцы живота и лонный бугорок. Фиксация протеза должна производить­ся полипропиленовыми монофиламентными нитями, можно применять отдельные швы. Начинают фиксировать протез от медиального верхнего угла. Фиксация производится последовательно к влагалищу прямой мыш­цы живота, лонному бугорку, связкам Соорег'а и паховой до уровня вну­треннего пахового кольца.

Рис.15. Начало фиксации проленовой герниосистемы.

На уровне внутреннего пахового кольца нижний край переднего лепе­стка системы рассекается в направлении соединяющего лепестки цилиндра. В этот разрез помещается семенной канатик. Полученные в результате раз­реза бранши протеза сшиваются вокруг семенного канатика и фиксируются к паховой связке. Дополнительными швами латеральная часть лепестка фиксируется к паховой связке.

Верхний край переднего лепестка фиксируется 2 — 3 отдельными шва­ми к внутренней косой мышце. При этом необходимо учитывать располо­жение подвздошно-пахового нерва. Латеральная часть переднего лепестка заправляется под апоневроз наружной косой мышцы живота.

Рис.16. Окончательный вид фиксированной проленовой герниосистемы.

При прямой паховой грыже, в отличие от методики Бюшеш1ет, после выделения грыжевого мешка и взятия семенного канатика на держалку необходимо вскрыть поперечную фасцию циркулярно вокруг шейки грыже­вого мешка. Грыжевой мешок не вскрывается, а инвагинируется. В пред-брюшинное пространство, как и при косой паховой грыже, для формирова­ния полости вводится большой тампон. При широких грыжевых воротах поперечная фасция частично ушивается.

Перед имплантацией протеза тампон извлекается и через грыжевые во­рота в предбрюшинное пространство вводится указательный палец. Меди-альнее пальца вводится фиксированный в зажиме протез. Когда задний лепесток окажется введенным за поперечную фасцию, зажим извлекается, а палец фиксирует и расправляет задний лепесток в предбрюшинном пространстве.

Передний лепесток системы фиксируется как при косой грыже с той разницей, что его рассечение для размещения семенного канатика произво­дится не от нижнего края протеза, а от латерального. Бранши протеза сши­ваются вокруг канатика, фиксируются к паховой связке и заправляются под апоневроз наружной косой мышцы живота. Последний ушивается непре­рывным швом, диаметр формируемого при этом наружного пахового коль­ца значения не имеет.