Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика

Положение больного на операционном столе — на спине со сведенны­ми ногами. Головной конец стола опускается на 200. Монитор располагается в ногах больного, хирург — со стороны, противоположной грыже. После ре­визии брюшной полости плоскость стола наклоняется на 150-200 в противо­положную сторону от локализации грыжи.

Инструментарий для выполнения лапароскопической герниопластики включает:

1. Троакары 12, 10 и 5 мм

2. Изогнутые ножницы 5 мм

3. Захватывающие щипцы, диссектор

4. Полипропиленовая сетка

5. Телескоп с косой оптикой (300)

6. Мини-ретрактор (5 мм)

7. Степлер для фиксации сетки

Производится разрез кожи длиной 1 см непосредственно над пупком, в брюшную полость вводится игла Вереша и накладывается пневмоперито-неум. Через этот разрез проводится 10-мм троакар для лапароскопа, а также проводят инсуфляцию газа. После введения оптики производят ревизию брюшной полости. Важно осмотреть обе паховые области, чтобы не пропу­стить начинающуюся грыжу с противоположной стороны. У тучных боль­ных возможно выполнение разреза и введение троакара ниже пупка.

Параректально, на уровне пупка или несколько ниже, на стороне грыжи вводят 5-мм троакар. На том же уровне, с противоположной стороны вво­дится 12-мм троакар. Хирург работает инструментами через 5 и 12-мм троа­кары, ассистент управляет камерой эндоскопа.

Вмешательство начинается с захватывания и вворачивания в брюшную полость грыжевого мешка. Затем выполняется разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот, который дугообразно прод­левается в медиальном и латеральном направлениях.

Рис.18. Вскрытие грыжевого мешка.

Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путем отделяется от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенка грыжевого мешка отпрепаровывается от элементов семенного канатика, при этом плотные фиброзные тяжи пересекаются ножницами с коагуляцией. При мобилиза­ции брюшинного лоскута следует соблюдать осторожность, чтобы не повре­дить нижние эпигастральные сосуды.

Начав с медиальной стороны, диссектором или ножницами выделяют серповидный апоневроз (Arcus aponeurosis transversalis), то есть верхнюю границу треугольника Гессельбаха. Затем следует выделение связки Купера и лонного бугорка. Нижние эпигастральные сосуды являются границей между обоими грыжевыми воротами. Латерально выделяют нижний край внутренней косой мышцы живота и подвздошно-лобковый тракт.

Элементы семенного канатика выделяются диссектором у места переги­ба его через край внутреннего пахового кольца. На этом этапе лучше исполь­зовать диссектор, при его отсутствии можно использовать мини-ретрактор.

Через 12-мм троакар с помощью вставочной гильзы в брюшную полость вводят сетчатый протез, предварительно подготовив его на манипуляцион-ном столике. Размер протеза в среднем 8*12 см (более точно можно изме­рить, используя специальный инструмент с линейкой). Отступив на 1/3 от края сетки с короткой стороны протеза, делается разрез длиной около 5 см и небольшое, до 0,5 см, отверстие для образований семенного канатика. Края протеза закругляются ножницами, чтобы различать наружный и вну­тренний края разреза. Протез сворачивается трубочкой и погружается во вставочную металлическую гильзу диаметром 10 мм. В брюшной полости протез разворачивают и более узким краем проводят под мобилизованным семенным канатиком в латеральную сторону.

Сетка расправляется таким образом, чтобы она закрывала медиальную и латеральную паховые и бедренную ямки и прилежала к костно-апоневро-тическим образованиям паховой области (от лонного бугорка медиально почти до передней верхней подвздошной ости латерально и от связки Купера внизу до нижнего края внутренней косой мышцы вверху). Через 12-мм троа­кар вводится специальный степлер и сетчатый протез фиксируется скрепками.

Для закрепления протеза обычно используется 5 — 9 скрепок. Фиксация сетки выполняется последовательно сначала по верхнему, а затем по нижне­му краю сетки с таким расчетом, чтобы не повредить семенной канатик и нижнюю эпигастральную артерию.

Рис.20. Фиксация сетчатого протеза.

Сшивающие аппараты для лапароскопической герниопластики имеют диаметр 12 мм со скрепками высотой 4 или 4,8 мм. Рабочая часть аппарата вращается на 360 градусов.

Фиксации протеза может осуществляться с помощью многоразового од­нозарядного степлера фирмы «БтЫсоп», имеющего диаметр 12 мм. Для фик­сации протеза к костным образованиям удобен аппарат, имеющий диаметр 5 мм и спиралевидные фиксирующие элементы.

Заключительным этапом вмешательства является сопоставление рассе­ченных краев брюшины и сшивание их с использованием степлера для полной изоляции аллопластического материала от соприкосновения с орга­нами брюшной полости.

Данную манипуляцию надо выполнять при снижении давления в брюшной полости до 8 — 9 мм рт. ст., чтобы при сведении края брюшины не прорезывались.

Более надежна методика перитонизации протеза с помощью непрерыв­ного лигатурного шва, однако технически она более сложна и занимает больше времени.

Область операции промывается, удаляются сгустки крови, образовав­шиеся во время выделения грыжевого мешка. Инструменты извлекают, устраняют пневмоперитонеум и вынимают троакары. Дефекты в апоневро­зе после введения троакаров большого диаметра ушивают. Края кожных ран сопоставляют и на проколы накладывают повязки.

Развитие герниологии идет по пути увеличения надежности применяе­мых способов пластики пахового канала при одновременном уменьшении травматичности методик. Хорошо зарекомендовавшие себя способы пла­стики собственными тканями (по Кукуджанову, Shouldice) сохраняют свои позиции при пластике небольших паховых грыж с неполным разрушением задней стенки пахового канала. При значительном поражении задней стенки они вытесняются вариантами пластики «без натяжения» (лапароско­пические методики, по Lichtenstein, системой PHS и др.), которые проде­монстрировали большую эффективность при длительном наблюдении и позволяют реабилитировать больного в сжатые сроки.

Лапароскопические методики в силу своей сложности, дороговизны и не всегда достаточной надежности применяются в основном при рецидив­ных и двухсторонних грыжах, а также при выполнении сочетанных лапаро­скопических вмешательств.

Под воздействием экономических и социальных факторов, а также благодаря развитию малоинвазивных технологий, в Европе и России разви­вается амбулаторная герниология. Это существенно удешевляет лечение и позволяет помочь большему числу больных.