Общие аспекты выбора способа операции

Широкое распространение аллопластических хирургических методик сделало актуальным вопрос не только о том, при каких видах грыж следует применять те или иные способы аллопластики, но, прежде всего, каким больным показаны подобные операции с точки зрения их общего состояния.

Следует признать неправильной бытующую точку зрения о том, что гер-ниопластики «без натяжения» следует применять у пациентов среднего воз­раста, занимающихся физическим трудом; у больных пожилого и старческого возраста, не подверженных физическим нагрузкам, следует применять гер­ниопластики задней стенки пахового канала местными тканями. Такой под­ход является следствием, во-первых, поверхностного представления о пато­генезе рецидива грыжи и, во-вторых, существующего в настоящее время дефицита и дороговизны качественного протезного материала.

Полностью поддерживая применение герниопластик «без натяжения» у наиболее трудоспособной части больных, считаем столь же необходи­мым применение данных методик у пожилых пациентов и людей, стра­дающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями общесоматического характера. Именно у этой категории больных наиболее ярко проявляются преимущества малотравматичных вмешательств, позволяющие выпол­нять операции даже в условиях однодневного стационара.

Болевой синдром, неизбежно возникающий после герниопластик местными тканями, у пожилых больных часто приводит к рефлекторным задержкам мочи, ограничивает движение, что часто ведет к декомпенсации сопутствующих заболеваний. В ряде случаев опасность такого развития событий является противопоказанием к выполнению операции. Приме­нение герниопластик «без натяжения» расширяет возможности хирурги­ческого лечения паховых грыж у данной тяжелой категории больных, позволяет успешно выполнять двухсторонние и сочетанные операции.

Обоснованность одномоментного выполнения двухсторонних гер-ниопластик и сочетанных операций с применением малоинвазивных технологий подтверждена опытом РНЦХ. В этих случаях предпочтение следует отдавать лапароскопической герниопластике. У 17 (40,5%) больных герниопластика по СогЫИ выполнена с обеих сторон, либо дополнена другими вмешательствами. Это значительно чаще, чем при герниопла-стиках местными тканями (р

Таблица 2.

При отсутствии возможности применить лапароскопическую гернио-пластику для выполнения сочетанных операций или двухсторонней гернио-пластики, она может быть заменена герниопластикой по Lichtenstein. Такой подход осуществлен у 40 (31,0%) больных, которым выполнена операция Lichtenstein, что значительно чаще, чем при герниопластике местными тка­нями (р

Таблица 3.

Виды сочетанных операций с герниопластикой по Lichtenstein.

Учитывая важность быстрой и полноценной реабилитации у больных среднего и пожилого возраста, герниопластики «без натяжения», с позиций общих аспектов выбора, следует считать предпочтительными вне зависимо­сти от степени разрушения задней стенки пахового канала.

При выборе метода герниопластики у больных молодого возраста (до 30 лет) решающее значение имеют технические аспекты. Лишь при выявлении тяжелых общесоматических заболеваний или необходимости сочетанных операций предпочтительны аллопластические методики.

Для правильного определения показаний к каждому методу пластики наиболее важно знать состояние задней стенки пахового канала. Степень ее поражения далеко не всегда отражается видом грыжи. Так при прямых гры­жах, формирующихся по типу дивертикула поперечной фасции, значитель­ная часть задней стенки оказывается сохраненной. А при небольших косых грыжах часто выявляется резкое ослабление и баллотирование всей задней стенки. Поэтому в практической деятельности для решения вопросов выбо­ра метода пластики пользуемся разделением грыж в зависимости от состоя­ния задней стенки пахового канала: грыжи с незначительно измененной задней стенкой и грыжи с выраженными изменениями задней стенки.

В обобщенном виде алгоритм выбора метода паховой герниопластики представлен на Рис.2.

Определяющим моментом для выбора метода пластики является состояние задней стенки пахового канала. При значительных изменениях задней стенки, наблюдающихся при больших косых, большинстве прямых и рецидивных грыжах аллопластика является методом выбора.

При незначительных изменениях задней стенки, что у взрослых боль­ных наблюдается нечасто, вопрос о целесообразности пластики местными тканями решается в зависимости от возраста и необходимости выполнения двухсторонней пластики или сочетанных операций.

Возраст в концентрированной форме отражает общее состояние орга­низма больного, поэтому его удобно использовать при определении хирур­гической тактики. У больных старшего возраста чаще встречаются сопут­ствующие заболевания, более высокий риск развития послеоперационных осложнений, замедлены репаративные процессы. Поэтому быстрая и пол­ноценная реабилитация после операции имеет для них решающее значение. Для больных старше 40 — 45 лет аллопластика является методом выбора.

Двухсторонние и сочетанные операции также диктуют необходимость применения аллопластических методик.