Социальные аспекты выбора способа операции

Происходящее изменение общественных отношений закономерно меняет требования к оказанию медицинской, в том числе хирургической, помощи. В условиях снижения социальной защиты населения, отсутствия гарантированной занятости и достаточного пенсионного обеспечения боль­шая часть больных отказывается от необходимого оперативного лечения грыж, опасаясь на длительный срок оказаться нетрудоспособными, а в ряде случаев и потерять работу. В связи с этим актуально развитие хирургии грыж в стационарах одного дня и амбулаторных условиях.

Каким требованиям должна отвечать методика герниопластики в амбу­латорных условиях? Она должна быть малотравматичная, выполняться под кратковременной (лучше локальной) анестезией, не сопровождаться выра­женным послеоперационным болевым синдромом, обеспечивать полную и быструю реабилитацию. Безусловным требованием остается высокая надежность методики. Всем этим требованиям в настоящее время наиболее отвечают пластики «без натяжения» по Lichtenstein и системой PHS.

В условиях амбулаторной хирургии особое значение приобретает также отбор больных. При использовании методики Lichtenstein или системы PHS внимание должно уделяться не столько виду грыжи и двусторонности пора­жения, сколько общему состоянию больного, наличию хронических сопут­ствующих заболеваний, которые могут повлиять на ход операции и течение послеоперационного периода. Прежде всего, это заболевания сердечно-со­судистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Это особенно важно при отсутствии в России должного патронажа в послеоперационном периоде по месту жительства.

Безусловно, возможно использование и других методик пластики в ам­булаторных условиях. Например, внебрюшинная пластика с использовани­ем эндоскопической техники, внебрюшинная пластика по Nyhus, но эти методики технически более сложны, что препятствует их внедрению. Пока­зания к ним ограничены определенным видом грыж. Кроме того, использо­вание эндоскопической техники существенно увеличивает стоимость вмешательства.

Последний фактор нельзя игнорировать. В условиях, когда больной вынужден частично или полностью оплачивать лечение, стоимость опера­ции играет не последнюю роль при определении лечебной тактики. В связи с этим и желание больного быть оперированным конкретным способом должно учитываться и обсуждаться с больным. От умения хирурга убедить больного в целесообразности определенного способа пластики во многом зависит отдаленный результат.

Пропагандируемая дифференцированная тактика хирургического лече­ния паховых грыж позволяет хирургу владеть широким арсеналом способов паховой герниопластики, включающим самые последние достижения нау­ки. Она применима при любых видах паховых грыж и сопутствующих забо­леваниях, позволяет дифференцированно подходить к выбору анестезии. На ее основе возможно полноценное и поэтапное обучение молодых хирур­гов в стационарах любого уровня.

Основным критерием для выбора метода герниопластики является состояние задней стенки пахового канала. Уточнение выбора зависит от со­стояния больного и необходимости двухсторонней пластики или сочетан-ных вмешательств.

На современном этапе при хирургическом лечении паховых грыж у взрослых применение способов пластики передней стенки пахового кана­ла нецелесообразно.

Пластика задней стенки пахового канала местными тканями при небольших изменениях задней стенки пахового канала показана у больных молодого возраста.

При значительных изменениях задней стенки пахового канала пластика должна выполняться «без натяжения» тканей, т. е. с применением аллопла­стики. Методом выбора для общехирургических стационаров является гер­ниопластика по Lichtenstein.

Лапароскопическую герниопластику целесообразно применять при рецидивных грыжах, двухсторонних пластиках и необходимости сочетан-ных операций в брюшной полости. Расширение показаний к лапароскопи­ческой герниопластике возможно в учреждениях, специализирующихся на лапароскопической хирургии.

Выполнение сочетанных операций в брюшной полости одномоментно с одно - или двухсторонней герниопластикой при использовании современ­ных технологий, безусловно, оправдано и безопасно.

Техника основных операций при паховых грыжах

Герниопластика по I. L.Lichtenstein

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8 — 10 см полностью соот­ветствует таковому при традиционной герниопластике местными тканями. Апоневроз наружной косой мышцы освобождается от жировой клетчатки только по линии рассечения. Нет необходимости его широкого выделения как при создании дупликатуры. По вскрытии апоневроза ножницами и пре­паровочным тупфером выделяется паховая связка, край внутренней косой и поперечной мышц на 2 — 3 см, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок. Пальцем выделяется пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза.

При прямой паховой грыже грыжевой мешок после выделения не вскрывается, а погружается в брюшную полость. Поперечная фасция над ним ушивается одним или двумя рассасывающимися швами.

При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного кана­тика. Небольшой грыжевой мешок выделяется до шейки, вскрывается и прошивается в области шейки. При большой косой и пахово-мошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее и перевязать, а затем полностью удалить мешок. По на­шему мнению, выделение грыжевого мешка должно производиться не туп-фером, что травмирует ткани, а исключительно ножницами и пинцетом с коагуляцией мелких сосудов. Это позволяет атравматично убрать мешок любого размера. Оставление части мешка в мошонке считаем нецелесооб­разным, особенно у больных молодого и зрелого возраста. После удаления мешка восстанавливаем влагалищную оболочку семенного канатика.

Только после обработки грыжевого мешка семенной канатик обходим диссектором и берем на держалку. Выполнять этот этап до выделения меш­ка, как делает автор методики, не видим необходимости и считаем более травматичным. Затем семенной канатик острым путем освобождаем от свя­зи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. Частично пересекать мышцу, поднимающую яичко, также считаем излишним.

При косых паховых грыжах, когда внутреннее паховое кольцо значи­тельно расширено или имеется грыжа с выпрямленным каналом, нескольки­ми швами на поперечную фасцию суживаем внутреннее паховое кольцо.

Для пластики используем полипропиленовую сетку производства США размером 8*13 см или немного уже при небольшом паховом промежутке. На медиальном конце сетки углы закругляются, с латерального конца произво­дится продольный разрез примерно на 2\3 длины протеза так, чтобы сверху была широкая бранша (2\3), а снизу узкая (1\3). В конце разреза делается круглое отверстие до 1 см в диаметре для семенного канатика.

Подготовленный протез укладывается под семенной канатик и фикси­руется непрерывным швом проленом вначале к влагалищу пирамидальной мышцы вниз до лонного бугорка, затем к лонному бугорку, не захватывая надкостницу. Для профилактики рецидивов важно, чтобы протез фиксиро­вался к указанным образованиям не край в край, а располагался поверх них на 1 — 1,5 см за линию шва.

Рис.3. Начало фиксации протеза.

После этого семенной канатик переводится кверху и той же лигатурой сетка фиксируется к связке Cooper и паховой связке до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца.

Рис.4. Окончательный вид непрерывного шва.

Укрепление зоны образования бедренных грыж при данной методике целесообразно выполнять в каждом случае. Для этого после подшивания протеза к лонному бугорку следующим одним или двумя стежками сетка подшивается к связке Cooper с подворотом примерно 1 см ее нижнего края внутрь, а затем далее к паховой связке. Подворот сетки отличает описыва­емую методику от оригинальной, предложенной Lichtenstein. Мы считаем, что данный прием позволяет более полноценно закрыть область потен­циального образования бедренных грыж.

Затем верхний край сетки фиксируется поверх внутренней косой и поперечной мышц 3 — 4 отдельными проленовыми швами. При этом край сетки должен располагаться примерно на 2 см выше нижнего края мышц. Необходимо следить, чтобы проходящие в этой зоне нервы не по­пали в шов.

Рис.5. Фиксация протеза к мышцам.

После этого широкая бранша протеза накладывается поверх узкой так, что семенной канатик помещается в приготовленное для него отверстие, и фиксируются между собой проленовым швом.

Отверстие для семенного канатика не следует суживать более чем до 1 см в диаметре. Обе бранши протеза одна поверх другой заправляются под апоневроз наружной косой мышцы в ранее образованное прост­ранство.

Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край без натя­жения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца не имеет значения.

Рис.7. Непрерывный шов апоневроза наружной косой мышцы.

После этого рана зашивается как при традиционной пластике.