Двусегментарная передне-медиальная резекция правой базальной пирамиды

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПЕРЕДНЕГО И МЕДИАЛЬНОГО СЕГМЕНТОВ ПРАВОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПИРАМИДЫ

Передний и медиальный сегменты правой базальной пирамиды имеют по отдельному корню. Центральным элементом корня правого переднего базального сегмента является передний базальный сегментарный бронх. Верхняя и боковая стороны бронха заняты передней базальной артерией, представляющей собой переднюю конечную ветвь артериального ствола базальной пирамиды. Нижнюю сторону бронха занимает ствол верхней базальной вены (рис. 241 и 242).

Корень медиального базального сегмента образуют медиальный базальный бронх и медиальные артерия и вена. Медиальный базальный сегментарный бронх исходит из бронхиального ствола базальной пира­миды в точке, находящейся над местом происхождения остальных базаль-ных сегментарных ветвей. Глядя со стороны передней медиастинальной поверхности легкого, на поверхностной плоскости корня располагается медиальная базальная артерия, являющаяся коллатеральной ветвью артериального ствола базальной пирамиды. Располагаясь вначале сбоку и на расстоянии от медиального базального сегментарного бронха, она постепенно приближается к нему, занимая в конце концов его передне-медиальную сторону. Медиальная базальная меж, гусубсегментарная вена зарождается в глубине медиального базального сегмента и впадает, наряду с медиальной подплевральной средостенной веной, либо в верхнюю базальную вену, либо в нижнюю базальную вену, или же непосредственно в нижнюю ветвь нижней легочной вены. На месте своего происхождения медиальной базальный сегментарный бронх соответствует спереди и сверху — правому межвенозному пространству, покрытому передней легочной долькой; сзади — ретрооколосердечному венозному слиянию; снизу место происхождения медиального базального сегментарного бронха перекрещивает траектория верхне-базальной вены. Отмечаются и случаи, когда нижняя легочная вена целиком или только ее нижняя ветвь имеет чрезоколосердечную траекторию.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Удаление переднего и медиального базального сегментов с правой стороны выполняется только после полного освобождения нижней доли и после точной локализации поражения, а также и точной оценки возможностей доступа и распознавании каждого из бронхо-сосудистых элементов, подлежащих пересечению. Принципиально, вены никогда не перевязы­ваются до пересечения артерий и бронхов. Следует отказаться от про­изводства сегментарных базальных резекций и прибегать к резекции базальной пирамиды во всех случаях, когда имеются варианты или ана­томические аномалии сосудов или бронхов.

Анатомическое расположение бронхо-сосудистого пучька переднего и медиального (околосердечного) базальных сегментов позволяет, с пра­вой стороны, применять совместную резекцию обоих сегментов, но и их отдельное удаление, в отличие от того, что наблюдается в левом легком, где возможна только их совместная резекция.

После полного выделения правой нижней доли, вмешательство начинается доступом к элементам базальной пирамиды по щелевому пути. Для этого обнажается правая бронхо-сосудистая зона ивыде ляется щелевой артериальный ствол и его две конечные ветви, предназначенные: одна переднему базальному сегменту, а другая латеральному и заднему базальным сегментам. Медиальная базальная артерия отходит от вну­тренней стороны щелевого артериального ствола, приблизительно на расстоянии 1 —2 см над его бифуркацией. Щелевой операционный момент заканчивается выделением артериальных элементов и распознаванием находящихся под артериями сегментарных базальных бронхов (рис.

243).

При существовании общего ствола для передней базальной артерии и латеральной базальной артерии, лигатура на переднкю базальную артерию накладывается под местом бифуркации. Если имеются затруд­нения технического порядка или связанные с распознаванием сосудов, перевязка передней базальной артерии откладывается до окончания бронхиального операционного момента.

Целью переднего средостенного пути доступа является выделение правого межвенозного пространства и выявление верхней и нижней легочных вен. Для этого, не пересекая легочную связку, отслаивается передняя легочная долька, которую следует отклонить вниз и латерально (рис. 244). В верхней части меж венозного пространства выявляется средний долевой бронх, а под ним — бронхиальный ствол базальной пирамиды, от которою, приблизительно на расстоянии 1 см ниже, отходит медиаль­ный базальный сегментарный бронх (околосердечный). На этом уровне базальный бронх входит в соотношение сбоку — с артериальным стволом базальной пирамиды, а медиально — с воронкой межвенозного про­странства и с нижней междолевой ганглионарной группой. Передняя сторона базального бронха покрыта передней легочной долькой, а его задняя сторона перекрещивается верхней ветвью нижней легочной вены (ретробронхиальной вены).

Когда вмешательство ограничивается удалением только медиаль­ного базального сегмента, средостенный операционный этап состоит в пересечении медиальной базальной артерии и медиального базального сегментарного бронха, а также и медиальной междусубсегментарной вены (околосердечной). Захваченные пинцетом периферические концы отягиваются вниз и вперед; позади них выявляется ретрооколосердечное венозное слияние с его приточными ветвями: верхняя и нижняя базаль-ные вены. Когда существует единая вена медиального базального сег­мента, ее пересечение влечет за собой открытие и расслоение межбазально-околосердечной плоскости и завершение сегментарной резекции. Рас­слоение производится сперва в направлении борозды легочной связки и межзадне-медиальной базальной плоскости, отмечаемой наличием зад­ней междусубсегментарной вены и межзадне-медиальной вены. Затем, ретроградная отслойка медиального базального сегмента проводится по направлению стволов передней и латеральной межбазальных вен в верхней области межбаза л ьно-околосердечной плоскости, а ниже — в плоскости латеральной и передней базальных междусубсегментарных вен.

Двусегментарная передне-медиальная резекция правой базальной пирамиды начинается обработкой элементов корня медиального базаль-ного сегмента по щелевому пути и продолжается расслоением межзадне-медиальной базальной плоскости по методу, описанному по поводу от­дельной резекции медиального базального сегмента. Иногда межсегмен­тарному расслоению мешает наличие средостенноЙ медиальной базальной вены, которую следует пе