Двусегментарная задне-латеральная резекция левой базальной пирамиды

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ЛАТЕРАЛЬНОГО И ЗАДНЕГО СЕГМЕНТОВ ЛЕВОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПИРАМИДЫ

Принципиально анатомо-топографическое расположение корня латераль­ного и заднего базальных сегментов левого легкого не отличается зна­чительно от того, что отмечается в соответствующем корне с правой сто­роны. Можно наблюдать существование общего, для обоих сегментов, корня, образуемого задне-латеральным базальным бронхом и одной или двумя артериальными ветвями, предназначенными территории со­ответствующих сегментов, вентиляция которых обеспечивается этим бронхом.

Обратное кровообращение обеспечивается задним межбазальным венозным стволом и латеральным межбазальным венозным стволом. Они сливаются в глубине борозды легочной связки и, проходя перед задне-латеральным базальным бронхом, образуют нижнюю базальную вену.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Для выделения элементов корня латерального и заднего базальных сегментов используются три пути: щелевой, передний средостенный и задний средостенный.

Щелевой путь доступа, когда он свободен, используется для обна­жения и выделения конечных артериальных ветвей артериального ствола базальной пирамиды: передне-медиальной базальной артерии и задне-латеральной базальной артерии; последняя пересекается между двумя лигатурами.

Передний средостенный путь доступа представляет наиболее бла­гоприятные условия для расслоения борозды легочной связки, для вы­деления и обработки задне-латерального базального бронха, для рас-познования межбазально-околосердечной плоскости и для выполнения меж передне-латерального межсегментарного расслоения. С этой целью пересекается легочная связка и обнажается борозда, отделяющая медиаль­ный базальный сегмент от заднего. Начиная от нижней ветви нижней легочной вены, обнажается нижняя базальная вена и ее неточные при­токи: задний межбазальный венозный ствол и латеральный межбазальный венозный ствол, которые пересекаются. Взамен этого, следует щадить межпередне-латеральную вену ввиду того, что она ориентирует одно­именную межсегментарную плоскость расслоения.

Задний средостенный путь доступа дополняет выделение, начатое по переднему средостенному пути. Он дает возможность распознать и выделить верхнюю ветви нижней легочной вены, а также и расслоить межверх)шечно-базальную плоскость (рис. 252).

После пересечения артерии и бронха, предназначенных задне-латеральней базальной территории, их периферический конец захваты­вается пинцетом, который подтягивается вниз и вперед. Таким образом, обнажаются межпередне-латеральная и межверхушечно-базальная плос­кости, в пределах которых выполняется двусегментарная задне-латераль-ная резекция.

Естественно, что трактат по хирургической методике резекций легких должен, в заключение, сделать попытку оценить применение этих вме­шательств в будущем, другими словами, попытаться предвидеть будущее грудной хирургии.

С осторожностью, свойственной такой смелой попытке, можно пред­полагать, что это будущее зависит от последующих достижений в лечении раковой болезни, составляющей в настоящее время более половины показаний для применения резекций легких, причем эта пропорция непрерывно и быстро возрастает.

Резекции легких по поводу нагноительных процессов, туберкулеза и других легочных заболеваний будут занимать все более и более скром­ное место в области грудной хирургии. В свою очередь, лечение рака и место, занимаемое хирургией в этом лечении, будут зависеть в последу­ющие десятилетия от развития исследований и открытий в области кле­точной биологии, молекулярной биологии и биохимии, известных под названием «биологической революции», а также от перспективы при­менения этих открытий в медицине.

Наиболее плодотворной областью современной биологии являются в настоящее время генетические исследования микроорганизмов и вирусов. Обогащенные новейшими открытиями в области клеточной биологии, биохимии и макромоле кул ярной химии, эти исследования сделали воз­можным создание гибридных хромозомов, что известно под названием «генетической манипуляции» или «генетического инжинеринга», а пра­вильнее — «генетической перестройки In Vitro» Или «искусственной генетической гибридизации».

Открытия в связи с искусственной генетической гибридизацией окажут гораздо большее вляние на будущее человечества, чем их совре­менный отголосок в сознании людей. Так, например, возможность соз­дания при помощи генетических манипуляций, ряда бактерий, способных вырабатывать энзимы или гормоны, применяемые в лечении некоторых заболеваний, открывает путь беспримерному прогрессу в области меди­цины. Эта возможность принадлежит не предположительному будущему, а уже современной действительности. Так, одним из лекарственных средств, с которым связаны большие надежды в отношении лечения рака, а также и других заболеваний в течение следующего десятилетия, является ин­терферон. Эти надежды связаны, в первую очередь, с действием «имму-номодуляции» интерферона, способного осуществлять подлинный пилотаж системы иммунной защиты человеческого организма.

Наиболее сложным вопросом являлось еще недавно выделение белка интерферона и его использование в качестве лекарственного сред­ства. Несмотря на то, что он вырабатывается большинством клеток, в особенности белыми кровяными шариками, интерферон вырабатывается в столь малом количестве, что для выделения лишь одного милиграмма необходимо иметь в распоряжении 3 000 литров человеческой крови (только человеческий интерферон обладает действием в клинике чело­века, следовательно, нельзя пользоваться интерфероном животных). В подобных условиях, его лечебные свойства очень трудно проверить, а тем более широко использовать их в клинической практике. Недавно (в 1980 г.) Шарль Вейссман разработал производственный метод, который оправдывает надежды на превращение интерферона в лекарственное средство столь же доступное, как, например, аспирин. Этот метод входит в категорию методов искусственной генетической гибридизации, а именно: исходя от первичного заражения вирусом белых кровяных шариков, автору удалось выделить генетический материал, управляющий про­изводством интерферона и «клонировать» этот ген на кишечные бакте­рии (Escherichia Coli), Которые начали непрерывно вырабатывать ин­терферон. Если окажется, что полученный таким образом интерферон дает такие же или сходные результаты, как и при действии природного интерферона, новое лекарственное средство не обманет надежд на его при­менение в лечении больных и, прежде всего, больных раком.

Что касается современных методов лечения рака легких, наилучшие отдаленные результаты дает применение резекции: приблизительно половина оперированных больных выживает более 3 лет после операции, причем этот срок выживания превосходит все виды консервативного лечения или спонтанное течение болезни около четверти оперированных больных продолжают жить спустя 5 лет после резекции и только 10% — спустя 10 лет.

Отличные результаты получаются у больных, с рано-выявленной болезнью, — в предклинической стадии. Так, среди больных, отобранных для операции путем активного выявления при помощи рентгенологичес­кого обследования и цитологического анализа мокроты, по поводу кон­троля, производимого через каждые 4 месяца, лицам, принадлежащим группам с повышенным риском (лица старше 45 лет и курящие более 20 папирос в день), пропорция выживания через 5 лет со дня производства резекции легких была поразительно высокой: 66% в статистике Наефа (Лозанна), 70% — в статистике Оверхольта.

Современное лечение бронхолегочного рака основывается на двух принципах, а именно: на принципе лечебного сочетания, и на принципе индивидуализации лечения в зависимости от болезненных и эволютивных особенностей каждого случая в отдельности.

Существует драматическое расхождение между достижениями пос­ледних лет в отношении лечения больных раком и тем, как их продолжают лечить, применяя устарелые технические приемы и убеждения. Напри­мер, принцип лечебного сочетания, с которым все теоретики согласны, на практике применяется очень мало и, поэтому лишь весьма небольшое число больных пользуются всеми современными способами лечения рака. И это, несмотря на то, что исключения из общего правила о том, что любой случай рака следует подвергать комплексному лечению, весьма малочисленны и, поэтому можно без колебании утверждать, что любая монотерапия при раке является грубой медицинской ошибкой.