Экстирпация межтрахео-бронхиальной ганглионарной группы

Удаление лимфатических узлов, принадлежащих межтрахео-бронхиаль­ной группе (Nodi Lymphatici Tracheobronchial Inferiores), Выполняется легче на правой стороне, чем на левой, где бифуркация трахеи менее доступна, даже и после удаления легкого. Оно производится на уровне средней медиастинальной ямки, то-есть ложа, ограниченной сверху бифуркацией трахеи, а снизу — верхне-задней стенкой левого пред­сердия и перикардом. Сбоку, средняя медиастинальная ложа грани­чит с нижней стороной правого и левого главных бронхов, а также и с местом прикрепления соответствующих бронхоперикардиальных свя­зок. Передняя стенка этой ямки образована задней стороной правой легочной артерии, от которой она отделяется аорто-перикардиальной связкой, а сзади она входит в соотношение с нисходящей аортой и с пе­редней стенкой пищевода, от которого отделяется бронхо-диафрагмо-перикардиальной фасцией. Межтрахео-бронхиальная ганглионарная груп­па входит в тесные соотношения: латерально — с подбронхиальными ганглиями; снизу — с межнепарно-пищеводной и с межаорто-пищевод-ной цепочкой; сверху — с правой и левой предтрахео-бронхиальными группами (рис. 120, 121).

Если блуждающий нерв мешает выделению ганглионарной опухоли, в особенности тогда, когда он захвачен опухолевой массой, его следует перерезать, а расслоение продолжать дигитально, по мере возможности, под контролем зрения, на уровне средней медиастинальной ямки, вплоть до левого главного бронха, который, в свою очередь, следует выделить на протяжении первых 2 — 3 см. Во время расслоения перевязываются встречающиеся на пути сосуды, имеющие иногда значительные разме­ры и, в их числе, постоянная и крупная артерия, исходящая из брон­хиальной артерии на уровне бифуркации трахеи и требующая наложения надежной лигатуры. Расслоение в средней медиастинальной ямке должно избегать вскрытия контралатеральной плевры, что является особенно нежелательным осложнением в последствиях пневмонектомии, в особен­ности опасной в случаях, когда разрыв плевры остается незамеченным. В подобных случаях необходимо произвести дренирование по аксил-лярному пути неоперированного гемиторакса и добиться повторного расширения остаточной легочной ткани при помощи умеренной аспирации, которая не должна превосходить минус 10 см воды для того, чтобы из­бежать и аспирацию жидкости из опорожненного гемиторакса.

При выделении межтрахео-бронхиальной ганглионарной группы следует оберегать также и пищевод, который выделяют с большой осто­рожностью, внимательно покрывая плеврой места его обнажения и тщательно зашивая отдельными швами возможные повреждения его мышечной стенки.

Ганглионарная опухоль, удаляемая из средней медиастинальной ямке, достигает иногда значительных размеров и требует производства нового гемостаза в кратере, оставшемся после ее удаления. Если воз­никает диффузное кровотечение, эту область следует запломбировать спонгостаном, пропитанным эпсилон-аминокапроновой кислотой.

Выделение той-же ганглионарной группы во время левой радикаль­ной пневмонэктомий — более затруднительно, так как доступ к бифур­кации трахеи — менее удобен из левой стороны. По этой причине пред­почитается удалять эту ганглионарную группу до резекции и ушивания бронха, так как подтягивание дистального конца бронха способствует выполнению хирургических приемов в области средней медиастиналь-ной ямки, в центральной зоне осевого (среднего) медиастинального отдела (рис. 121). Если наличие легкого мешает производству этих ма­невров, левый главный бронх зажимается как можно дистальнее, пе­ресекается и резецированная легочная ткань удаляется. По окончании операционного момента удаления лимфатических узлов, выполняется ушивание бронхов на выборочном уровне.

Блуждающий нерв чаще мешает экстирпацию ганглионарной опухоли на левой стороне и его приходиться часто перерезывать. Однако, органом, создающим наиболыпе затруднения на этом уровне, является пищевод, глубокое расположение которого создает ряд технических препятствий по его выделению в условиях полной безопасности. Иногда необходимо перевязать одну из артерий пищевода, исходящую из перешейка аорты.

Однако, ее следует перевязывать только в случае необходимости для того, чтобы в наибольшей мере пощадить трофичность стенки пищевода, которая и так достаточно травмировуется при диссекции ганглионар-ной опухоли. После выделения пищево