Итеративные пневмонэктомии

Итеративные резекции легких являются вмешательствами, оправдыва­емыми появлением рецидива или тяжелого осложнения после частичной резекции, произведенной на том-же легком.

Частичные итеративные резекции показаны весьма редко и еще довольно редко являются осуществляемыми с технической точки зрения. Рубцовые изменения сосудистых пучков, а также поражения, обуслов­ливаемые рецидивом болезни, или же осложнения, которые могут оправ­дывать необходимость итеративного вмешателства, являются обычно препятствием для производства новой частичной резекции. При особых местных, весьма благоприятных условиях можно все-же выполнять, например, лобэктомию после сегментарной резекции или дополнять средненижнюю билобэктомию после предварительной средней или нижней лобэктомии с правой стороны. При этих вмешательствах всегда имеется опасность возникновения роковых кровотечений при непредвиденных повреждениях сосудов.

Из вышеупомянутых соображений, итеративная пневмонэктомия является наиболее часто выполняемой и вместе с тем, и наиболее харак­терной операцией итеративных резекций легких.

Хирургическая техника итеративных пневмонэктомий отличается с одной стороны, всегда весьма трудным операционным моментом выде­ления легкого, а с другой — обработкой легочных сосудов по внутри-перикардиальному пути.

Для выделения легкого из сращений, образовавшихся после первой резекции и которые тем плотнее, чем осложненнее были послед­ствия этой резекции, хирургическая тактика и технические приемы, описанные в соответствующей главе, сохраняют всю свою ценность. Они дают возможность выделять легкое из сколь распространенными и плотными ни были бы сращения, образовавшиеся после первого вме­шательства, причем единственным условием для неоперабельности по техническим критериям является рецидив рака с поражением нерезек-табельных органов, после первой частичной резекции по поводу рака.

Внутриперикардиальный доступ позволяет обрабатывать легочные со­суды в части их траектории, которая не захвачена процессом рубцевания, присущим рассечению сосудов, выполненному при первой резекции. При особых обстоятельствах, когда доступ к сосудистым пучкам был осуществлен исключительно по щелевому и по заднему средостенному пути, иногда бывает возможным производство итеративной пневмонэк-томии с внеперикардиальным доступом к легочным сосудам, например, — после нижних лобэктомий. Вне этих исключительных условий, принци­пиальная техника итеративных пневмонэктомий обязывает обрабатывать легочные сосуды по внутриперикардиальному пути, что позволяет наиболее уверенно избегать разрыва сосудов, что является доминирующим риском любой итеративной резекции (рис. 116, 117, 118).

В некоторых случаях итеративной пневмонэктомий Богуш предло­жил обрабатывать по переднему средостенному пути не только легочные сосуды, но и главный бронх.

Итеративная пневмонэктомия, предложенная и кодированная Бо-гушем в 1964 г., принципиально состоит в наложении интраперикардиаль-ных лигатур на легочные вены, интра и трансперикардиальных лигатур — на легочные артерии и трансперикардиальной резекции — правого или левого главного бронха, пользуясь к ним доступом по переднему средос-тенному пути.

В исполнении автора, эта операция доказала свою эффективность при лечении ряда случаев, которые считались нерекуперабельными после предыдущих вмешательств, в большинстве случаев выполненных для ликвидации бронхиальных свищей, в сочетании с эмпиемой плевры и с хроническими легочными нагноениями.

Для обеспечения успеха этого вмешательства также и устощенных больных, с явлениями выраженной интоксикации, автор рекомендует производить предложенную им операцию в два этапа.

В первом этапе накладывается лигатура и пересекаются легочная артерия, а также и главный бронх. Во втором этапе, через несколько месяцев, производится перевязка легочных вен и удаляется остаточная легочная ткань.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Для выполнения вмешательства прибегают к продольному чрезгрудинному пути доступа. После приложения самодержащего расширителя произ­водится отслойка передних медиастинальных плевральных синусов и надрез передней стенки перикарда.

Когда операция производится на правой стороне, ее следует начинать выявлением межаорто-кавального углубления. Для получения возможно более обширного зрительного поля, пересекается листок перикарда, начиная снизу, вблизи диафрагмы и вверх, до плече-головного артериаль­ного ствола, на расстоянии 2 см медиально от диафрагмального нерва.

В глубине межаорто-кавального отверстия, на первом плане высту­пает правая ветвь легочной артерии, которая выделяется и пересекается между двумя лигатурами (рис. 116 А).

После ретракции обоих артериальных концов в образованном про­странстве можно прощупывать бифуркацию трахеи и место происхождения правого и левого главного бронха. Окруженный обильной рыхлой сое­динительной тканью, правый главный бронх ограничивается: спереди — предтрахео-бронхиальным пространством, а сзади — ретробронхиаль-ным пространством, отделяющим его от пищевода. Сверху и латерально место происхождения правого главного бронха перекрещивается дугой непарной вены, отграничивающей в верхнем направлении латеротрахеаль-ное пространство Барети; в нижнем направлении правый главный бронх отграничивает, совместно с левым главным бронхом, межбронхиальное пространство, в котором располагается межтрахео-бронхиальная ган-глионарная группа Барети.

Для доступа к правому главному бронху необходимо широко рас­сечь, в продольном направлении, аорто-перикардиальную связку, рас­крыть средний медиастинальный отдел и межбронхиальное простран­ство и обнажить, у верхней части операционного поля, надбифуркацион-ную поверхность передней стенки трахеи. В следующий операционный этап надсекают, на этом уровне, перитрахеальную адвентицию, то-есть околотрахеальный футляр (F. Peritracheal), Проникая диссектором в подадвентициальное пространство и пытаясь обнажить передне-верх­нюю и заднюю стенки правого главного бронха (рис. 116 В).

Наиболее важный момент выделения главного бронха состоит в пересечении бронхо-перикардиальной связки и отпрепарования его нижнего края. Для обеспечения этого прие m необходимо наложить держалки на переднюю стенку периферического участка главного бронха и натянуть волокна связки, простирающиеся между его нижним краем и перикардом (рис. 117).

Изогнутый пинцет вводится со стороны бифуркации трахеи латераль-но, позади бронхо-перикардиальной связки, которая таким образом отделяется и пересекается между двумя лигатурами вместе с сосудами, происходящими из бронхиальных артерий.

Обработку правого главного бронха следует производить с большим вниманием ввиду предупреждения тяжелых осложнений, в особенности -. геморрагических. Хирург не должен забывать, что во время выделения главного бронха существует опасность кровотечения, могущего иметь одну из следующих пяти причин: повреждение верхней полой вены; повреждение непарной вены; повреждение левого предсердия; повреждение бронхиальной артерии; повреждение пересеченной легочной артерии (Богуш).

Для предупреждения подобных осложнений следует пользоваться натягивающей бронх нитью, натягивание которой дает возможность расширить пространство между бронхо-легочными элементами и средо­стением; лучше выявить околобронхиальную ткань, главным образом — бронхо-перикардиальную связку, которую необходимо перерезать; об­легчить обнажение подбронхиального пространства и наложение лигатур на бронхиальные сосуды; правильно и на выборочном месте наложить ап­парат У КБ для механического ушивания бронха. Обработку бронха необ­ходимо всегда производить на достаточной длине для того, чтобы резекция бронха протекала без технических затруднений.

После производства этой резекции, из периферического конца бронха, оставшегося свободным, иссекается часть длиной в 1—2 см, после чего этот конец сокращается, погружаясь за верхнюю полую вену, а на плевральное отверстие накладывается несколько нейлоновых швов. После проверки герметичности шва, на центральный конец культи бронха надевается дренажная капиллярная трубка, периферический конец которой выводится позади грудины в надгрудинную ямку. Перикард ушивается и загрудинное пространство дренируется через вторую дренаж­ную трубку, конец которой выводится наружу, через спец
иальный надрез, под мечевидным отростком.

На левой стороне продольный разрез перикарда имеет целью вы­явление заворота левой легочной артерии и левого отверстия попереч­ного синуса Тейле. Это отверстие находится между общим стволом ле­гочной артерии — медиально и спереди; ушком и остаточной склад­кой Маршалла — латерально и позади; местом происхождения левой легочной артерии — сверху и нижним углом синуса Тейле — снизу.

Для выделения легочной артерии, ориентиром, служит заворот левой легочной артерии. Он ограничивается: сверху — местом происхо­ждения левой легочной артерии; снизу — левой верхней легочной веной; латерально — перикардом; медиально — остаточной складкой Маршалла, отделяющей его от левого отверстия синуса Тейле. Наложение лигатуры на левую легочную артерию и ее пересечение должны предшествовать бронхиальному операционному моменту и выполняются по вышеописан­ному методу (см. рис. 111 — 113).

После пожертвования артерией, ее концы отходят вглубь и опера­ционное поле намного расширяется, приобретая четырехугольную форму. Эта зона ограничивается сверху — задней частью дуги аорты; снизу — верхним краем левого предсердия и левой верхней легочной веной; медиально находятся элементы, отграничивающие левое отверстие попе­речного синуса Тейле, а латерально — перикард. Через эту зону прохо­дит почти по диагонали левый главный бронх, который делит ее на две части: верхнюю надбронхиальную и нижнюю подбронхиальную (рис.118).

Для обработки и выделения левого главного бронха по транспери-кардиальному пути необходимо произвести продольный разрез волокон аорто-перикардиальной связки и их рассечение как по направлению к надбронхиальному, так и к подбронхиальному пространству.

Обнажается и отделяется в надбронхиальном пространстве, верх­няя и задняя стороны левого главного бронха. Во время дисекции сле­дует внимательно беречь траекторию левого возвратного нерва, а в более глубокой плоскости — пищевод, блуждающий нерв и место проис­хождения левых бронхиальных артерий. Напоминаем, что последние отходят от нижней стороны дуги аорты и их траектория сопровождает траекторию левого главного бронха. Иногда от них отходят ветви, пред­назначенные правому бронху, и они проходят через межбронхиальное пространство или через предтрахеальное надбифуркационное простран­ство.

Для выделения нижней стороны левого главного бронха необхо­димо выявить подбронхиальное пространство и пересечь левую брон-хо-перикардиальную связку. Наложение держалок на главный бронх облегчает выделение бронхо-перикардиальной связки и ее пересечение между двумя лигатурами. Таким образом, осуществляется чрезперикар-диальное выделение левого главного бронха на достаточном расстоянии для приложения без каких-либо затруднений аппарата для механического ушивания бронха. Этот аппарат следует прикладывать тщательно соблю­дая анатомические пределы, образуемые дугой аорты — сверху, левым предсердием — снизу, общим стволом легочной артерии — спереди и нисходящей аортой и пищеводом — сзади.

После резекции левого главного бронха в дальнейшем операция выполняется по методу, применяемых при резекции главного бронха с правой стороны.